Какое расстояние надо соблюдать между столом и глазами: Материалы для проведения уроков здоровья – ЦДТ Глобус

Содержание

Оптимальная расстановка мебели в офисе. Как расставить мебель в кабинете? | Советы по выбору мебели от Столплит

Расстановка мебели в офисе является не такой уж и простой задачей, как может показаться на первый взгляд. Мало просто приобрести и разместить мебель, нужно сделать это таки образом, чтобы обеспечить максимальное удобство для работающих людей, сделать их труд эффективным и качественным. При расстановке мебели в таких специфических помещениях, как офисы, необходимо обладание специфическими знаниями, понимание правил и норм размещения сотрудников, некоторая хитрость.

Расстановка мебели в офисе: создание рабочего треугольника

Правило треугольника рекомендуется использовать не только при планировании обстановки и оформлении кухни, оно также действенно и эффективно при расстановке мебели и в офисных помещениях.

Для максимального облегчения работы и комфортного перемещения по офисному помещению, расстановка мебели в кабинете должна обеспечивать минимальные затраты времени на операции, не связанные с работой.

Главными точками, то есть вершинам треугольника необходимо считать:

Рабочий стол;
Вместительная тумба;
Стеллаж для хранения документов.

Существует также правило, отличающее расположение предметов мебели в офисе от кухни — ни в коем случае нельзя устанавливать какую-либо мебель с выдвигающимися ящиками за спинкой рабочего кресла.

Расстановка мебели в офисе: небольшой кабинет и открытый офис

Если рабочий кабинет не отличается большой площадью, то рекомендуется установить тумбу или невысокий стеллаж около окна или под ним. Стол следует разместить по диагонали, для того чтобы была возможность насладиться видом из окна и видеть входящих в кабинет посетителей. Также такое расположение способно добавить естественного освещения на рабочее место, что очень важно при постоянной работе за компьютером.

Располагаться за рабочим столом рекомендуется таким образом, чтобы не сидеть спиной ко входной двери. Посетители всегда должны находиться перед глазами, а монитор компьютера или ноутбука должен быть надежно защищен от постороннего любопытного взгляда.

В крупных офисах зачастую используется открытая планировка помещения без применения перегородок, причем отказываются даже прозрачных. При этом столы могут располагаться как по центру комнаты, так и по периметру офиса. Стеллаж для документов рекомендуется установить около одной из стен или в углу.

При расположении офиса в каком-либо крупном офисном центре, возможно наличие в помещении вместо одной из стен огромного окна высотой от потолка до пола. В таком случае применение правила треугольника весьма затруднительно и рекомендуется расстановка офисной мебели

в форме буквы «П», оставляя проход вдоль окна.

Рабочий стол и тумба при такой расстановке объединяются в единую композицию и занимают угол, противоположный окну. Стеллаж следует расположить вдоль одной из примыкающих к окну стен напротив двери. При такой расстановке придется сидеть к окну спиной, но при этом входная дверь зрительно окажется по диагонали, что позволит видеть входящих в кабинет посетителей.

Между столом и другой мебелью необходимо соблюдать расстояние примерно 120 см для обеспечения удобства при необходимости перемещения. Также можно соединить стол и стеллаж, в результате чего получится дополнительная рабочая площадь.

Расстановка офисной мебели: некоторые нюансы

Для придания рабочему пространству офиса ощущения движения и ритмичности нельзя размещать схожие предметы мебели в одной группе. Например, лучше установить два шкафа рядом, а между ними расположить небольшую тумбу, вносящую в композицию разнообразие, при этом получается своеобразная игра большими и малыми формами.

Если мебель в основном предназначена для хранения большого количества офисных принадлежностей и документов, то необходима установка только тех предметов обстановки, которые удобны в использовании. Мебель должна быть не только функциональной и универсальной, но и удобной для всех без исключения сотрудников вне зависимости от их возраста и роста.

Расстановка офисной мебели: удобство передвижения сотрудников

В таком помещении как офис, расстановка мебели оказывает влияние на пути передвижения работающих в нем людей. Мебель необходимо расставить таким образом, чтобы эти пути были максимально короткими и удобными, не приходилось обходить столы, стеллажи и тумбы.

Перед тем как расположить мебель нелишним будет предварительно набросать план. Необходимо вычертить линии, по которым каждый из сотрудников согласно его должностным обязанностям сможет беспрепятственно и кратчайшим путем добираться до важнейших точек помещения:

Офисной техники;
Кулера с водой;
Телефона и факса;
Стола, предназначенного для беседы с клиентом.

Возможные проблемы, связанные с расстановкой мебели и оптимизацией путей движения сотрудников способна решить модульная мебель от компании Столплит, а также специально разработанная программа расстановки мебели в офисе. Модульная мебель производится различных стилей, размеров и комплектации.

Для небольших по площади и количеству сотрудников офисов рекомендуется устраивать рабочие места из стола и стеллажа, для крупных офисных помещений больше подойдут отдельные кабинки с перегородками различной высоты.

Расстановка офисной мебели: спрятать провода

При планировании расстановки мебели следует тщательно продумать также и план прокладки и маскировки электропроводки и компьютерных проводов. В конструкции модульной мебели, например, заранее предусмотрены специальные отверстия для размещения и выпуска всех необходимых для работы проводов.

Если в офисе располагается обычная мебель, то следует позаботиться об устройстве в столешницах и задних стенках отверстий с пластмассовыми кольцами. Некоторые столы изготавливаются с уже просверленными отверстиями для мыши, монитора, клавиатуры. При расстановке офисной техники на стеллажах, в них также следует предусмотреть отверстия.

Смотрим на мир здоровыми глазами

Поступая в школу, ребенок получает большую умственную и физическую нагрузку, повышается зрительное внимание — от этого страдает зрение. Поэтому необходимо заниматься сохранением и укреплением зрения ребенка.

Школьнику необходимо обеспечить рабочее место для выполнения уроков дома:

Освещение. Предпочтительнее естественный дневной свет, падающий на стол слева, спереди. При слабом естественном свете нужно включать электроосвещение. Настольные лампы также ставятся слева – сбоку или чуть спереди. Нельзя допускать, чтобы был виден светящий элемент.
Положение за столом. Приучите ребенка еще до школы правильно сидеть за письменным столом: следить за осанкой, обращать внимание на расстояние от книжки, тетрадки до глаз, которое должно составлять 35-40 см. Стул и стол нужно подбирать по росту ребенка.
Работа с компьютером. Младшие школьники за компьютером должны проводить не более 10-15 мин. 1-2 раза в неделю, школьники постарше – 40 мин. При работе за компьютером расстояние от глаз до монитора должно быть равным 65 см. Верхняя точка монитора должна находиться на уровне глаз или выше. Рекомендуется использовать искусственное освещение. На экран не должен падать дневной свет.

В школе и дома, необходимо соблюдать режим зрительных нагрузок. Во время письменных занятий, чтения, письма после каждых 30-40 минут, необходимо делать перерыв на 15-20 минут, во время которого можно сделать специальные упражнения:

посмотреть вдаль
посмотреть вверх на потолок, вниз на пол, на правую стену, затем на левую
сильно зажмурить глаза, а потом расслабить
закрыть глаза и помассировать веки подушечками пальцев, слегка надавливая.

Если есть возможность, во время перерыва стоит полностью сменить вид деятельности: поиграть, прогуляться.

Ограничивайте время просмотра ребенком телевизора – рекомендуется не более 2 часов в день (при этом непрерывная нагрузка должна быть не более 1,5 часов). При просмотре телевизора ребенок должен сидеть, экран при этом должен находиться на уровне глаз, а расстояние до него зависит от размера, чем больше экран, тем на большем расстоянии от него должен находиться ребенок.

В вечернее время при просмотре телевизора нужно включать освещение в комнате.

Если у ребенка имеются проблемы со зрением, в медицинской карте должно быть указано необходимое место расположения его в классе.

В классе всегда должен быть включен общий свет, а также дополнительная подсветка доски.

Перемену между уроками нужно посвятить подвижному отдыху. Полезны игры на свежем воздухе: игры с мячом, бадминтон, которые тренируют мышцы глаз, улучшают кровообращение, поддерживают организм в тонусе.

Для сохранения хорошего зрения необходимо:

1) Полноценное питание. Полезной для зрения является белковая пища (рыба, нежирное мясо, яйца, творог), свежие овощи и фрукты в достаточном количестве. Хорошо влияют на сохранение зрения: морковь, черника, брусника, клюква, а также зелень – петрушка, укроп.

Два раза в год полезно употреблять препараты черники и поливитамины.

2) Физическая активность. Регулярные физические упражнения способствуют гармоничному развитию ребенка и поддержанию иммунитета, а также положительно влияют на поддержание хорошего зрения. Полезно закаливание, физические упражнения, спорт: бег, плавание, катание на лыжах, конках и др.

Даже при отсутствии жалоб необходимо своевременно (1 раз в год) показывать ребенка детскому офтальмологу. Это даст возможность выявить возможную патологию на ранних стадиях и вовремя начать лечение.

За квалифицированной помощью Вы можете обратиться:

К окулисту в поликлинику по месту жительства

Урок 21.

гимнастика для глаз — Физическая культура — 5 класс

Физическая культура, 5 класс

Урок № 21. Гимнастика для глаз

Перечень вопросов, рассматриваемых в теме:

1. Правила, снижающие риск появления болезней глаз.

2. Значение гимнастики для глаз.

3. Упражнения, входящие в комплекс гимнастики для глаз с целью профилактики утомления и различных заболеваний.

4. Применение упражнений гимнастики для глаз в комплексе физкультминуток и физкультпауз.

Глоссарий по теме:

Зрение – одно из внешних чувств человека и животного, органом которого является глаз.
Способность видеть — это физиологический процесс, восприятия человеком, формы и цвета предметов, их взаимного расположения и расстояния между ними, обеспечивающий ему возможность ориентироваться в окружающем мире.
Нарушение зрения – это снижение способности видеть до такой степени, что вызывает проблемы, не устраняемые обычными способами, такими как очки или лекарства.
Аномалия рефракции — является широко распространенным нарушением зрения. Она происходит в тех случаях, когда глаз не может четко фокусировать изображения из внешнего мира. Результатом аномалий рефракции является расплывчатое зрение, которое иногда является настолько сильным, что вызывает нарушение зрения.

Основная и дополнительная литература по теме урока:

Основная литература:

Физическая культура 5 – 7 классы: учеб. для общеобразоват. организаций/ М.Я. Виленский, И.М. Туревский, Т.Ю. Торочкова и др.: под ред. М.Я. Виленского. – 3-изд. – М.: Просвещение, 2014. – С.19-21.

Дополнительная литература:

Открытые электронные ресурсы по теме урока (при наличии):

Сайт Всемирной организации здравоохранения https://www.who.int/ru

Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации — https://www.rosminzdrav.ru/

Официальный сайт министерства спорта Российской Федерации — https://www. minsport.gov.ru/

Теоретический материал для самостоятельного изучения:

Комплекс упражнений:

Упражнение 1. «Жмурки»

Крепко зажмурьте глаза на 3-5 сек, а затем откройте на 3-5 сек., повторите 6-8 раз.

Это упражнение позволяет укрепить глазодвигательные мышцы и увеличить кровообращение.

Упражнение 2. «Моргание»

Быстро моргать в течение 1 минуты. Это упражнение помогает регулировать внутриглазное кровообращение, моргание отлично способствует расслаблению глазодвигательных мышц, у него есть три функции: очищает, увлажняет, отдых от света. Если моргать редко, это может привести к воспалению и ухудшить зрение.

Упражнение 3. Круговые вращения глазами, сначала в одну сторону, потом в другую, 3-4 раза. Не спешите. Глаза самый важный и один из сложных органов чувств в вашем теле. Плохое зрение накладывает множество ограничений.

Упражнений 4. «Качели»

Смотрите вверх- вниз. Выполняйте упражнение в течение 30-60 секунд.

Упражнений 5. «Качели»

Смотрите вправо-влево. Выполняйте упражнение в течении 30-60 секунд. Сначала посмотрите вправо на вдохе, затем переведите взгляд влево на выдохе, помните упражнение надо делать медленно.

Это упражнение способствует профилактике близорукости и дальнозоркости.

Упражнение 6. «Восьмерка»

Теперь нарисуйте глазами «Восьмерку», в течение 30 секунд в одну сторону, затем в другую, не спешите.

Упражнение 7. Фокусирование взгляда на разных расстояниях.

Посмотрите на кончик носа в течение 5-6 с, затем переведите взгляд на дальний предмет в классе, повторите 4-5 раз.

Затем закройте глаза и отдохните в течение 30 секунд. Считается, что темнота помогает укрепить фоторецепторы в глазах, что в свою очередь способствует четкому зрению.

Для профилактики нарушений зрения необходимо соблюдать элементарные правила, снижающие риск появления различных заболеваний:

— освещение рабочего стола слева;

— расстояние от глаз до рабочей поверхности стола должна составлять 30-45 см.

— при чтении используют подставку для книг, читать лежа нельзя.

— просмотр телевизора осуществляется на расстоянии 4-5 метров, надо сидеть прямо, а не сбоку.

— расстояние от компьютера до глаз должно быть не менее 50-70 см.

— необходимо делать специальную гимнастику, которую делают через 10 минут от начала работы и после её окончания.

— за компьютером непрерывно можно работать 20 минут в день, 3 раза в неделю.

— защищай глаза от яркого солнца, носи солнечные очки.

— не смотри на яркие лучи прожектора, солнца, сварочных работ.

Примеры и разбор решения заданий тренировочного модуля

Задание 1

Выберите тип интерактивного теста:

Выберите элемент:

1. Единичный / множественный выбор.

Информация о тестовом вопросе:

Перечислите правила, соблюдение которых снижает риск заболевания глаз. Выберите все правильные ответы:

А) освещение рабочего стола слева;

Б) расстояние от глаз до рабочей поверхности стола должна составлять 10- 15 см;

В) при чтении используют подставку для книг, читать лежа нельзя;

Г) просмотр телевизора осуществляется на расстоянии 4-5 метров, надо сидеть прямо, а не сбоку;

Д) расстояние от компьютера до глаз должно быть не менее 50-70 см;

Е) необходимо делать специальную гимнастику, которую делают через 10 минут от начала работы и после её окончания;

Ж) за компьютером непрерывно можно работать 20 минут в день, 3 раза в неделю;

З) защищай глаза от яркого солнца, носи солнечные очки;

И) не смотри на яркие лучи прожектора, солнца, сварочных работ.

Информация об ответах

Тип вариантов ответов: (Текстовые, Графические, Комбинированные):

Выберите все правильные ответы.

А) освещение рабочего стола слева;

Б) расстояние от глаз до рабочей поверхности стола должна составлять 10- 15 см;

В) при чтении используют подставку для книг, читать лежа нельзя;

Г) просмотр телевизора осуществляется на расстоянии 4-5 метров, надо сидеть прямо, а не сбоку;

Д) расстояние от компьютера до глаз должно быть не менее 50-70 см;

Ж) за компьютером непрерывно можно работать 20 минут в день, 3 раза в неделю;

З) защищай глаза от яркого солнца, носи солнечные очки;

И) не смотри на яркие лучи прожектора, солнца, сварочных работ.

Неправильный вариант/варианты (или комбинации): все остальные варианты являются не правильными

Задание 2

Выберите тип интерактивного теста:

Выберите элемент:

11. Выделение цветом.

Информация о тестовом вопросе:

Текст вопроса: Выделите красным те упражнения, которые относятся к гимнастике для глаз:

1. Круговые движения кистями рук сначала вправо, затем влево.

2. Круговые движения глазами сначала вправо, затем влево.

3. Сжимание и разжимание кистей рук.

4. Сжимание и разжимание век.

5. Сведение и разведение пальцев рук.

6. Частое моргание.

7. Опускание и поднимание кистей рук вверх-вниз.

8. Опускание и поднимание зрачков глаз вверх-вниз.

9. Поднимание и опускание плеч вверх-вниз.

10. Повороты головы вправо-влево, не отводя взгляда от предмета.

Информация об ответах

Тип вариантов ответов: (Текстовые, Графические, Комбинированные):

Правильный вариант:

1. Круговые движения кистями рук сначала вправо, затем влево.

2. Круговые движения глаз сначала вправо, затем влево.

3. Сжимание и разжимание кистей рук.

4. Сжимание и разжимание век.

5. Сведение и разведение пальцев рук.

6. Частое моргание.

7. Опускание и поднимание кистей рук вверх-вниз.

8. Опускание и поднимание зрачков глаз вверх-вниз.

9. Поднимание и опускание плеч вверх-вниз.

10. Повороты головы вправо-влево, не отводя взгляда от предмета.

Неправильный вариант/варианты (или комбинации): все остальные комбинации ответов являются неправильными

Как сохранить зрение за компьютером, с телефоном и вечером за книгой

Вот-вот наступит 2022 год, но речь не о том, как быстро летит время. Мы – поколение цифровых технологий. Представить себе сейчас жизнь без компьютера или телефона просто невозможно. Однако ни для кого не секрет, что работа за компьютером негативно влияет на наше зрение. О том, как обезопасить себя и сохранить здоровье своих глаз, расскажет врач-офтальмолог первой категории и заведующая отделением офтальмологии в клинике медакадемии (ЧГМА) на Бабушкина, 44, Анна Переломова.

Что делать для профилактики падения зрения в эпоху цифрового развития?

Работа с компьютером не приводит к слепоте, всё это ведёт к снижению зрения, но никогда не является причиной слепоты. Чтобы не вызывать ухудшения зрения и его прогрессирования, то нужно соблюдать правила:

1. Гигиена зрения – это дозированная зрительная нагрузка с отдыхом. Например, 30-40 минут мы работаем, а 20 минут, затем опять 30-40 минут работаем, а 20 минут отдыхаем.

2. Гимнастика для глаз – в перерывах между зрительной нагрузкой необходимо заниматься гимнастикой для глаз. К счастью, в интернете есть много подробной информации об этом, например, от доктора медицинских наук и врача-офтальмолога Сергея Аветисова.

3. Использование компьютерных очков с антибликовым покрытием – очки снижают мерцание символов, защищает от синего спектра света, и снижает зрительную нагрузку на глаза.

4. Пейте витамины – общеукрепляющие, в том числе и для глаз.

5. Занимайтесь профилактикой застоя в шейном отделе позвоночника, гимнастикой шейно-воротниковой зоны, массажем.

6. Расстояние между глазами и монитором должно быть на уровне вытянутой руки, не ближе.

7. Хорошее освещение.

Всё это в комплексе необходимо для профилактики падения зрения при длительной работе за компьютером.

С какими жалобами обычно обращаются пациенты?

Cамая частая жалоба – снижение зрения. С ней постоянно приводят детей от 5-6 лет.

Ещё это пожилые люди с возрастными изменениями зрения и офисные работники, которые много времени проводят за компьютером.

Очки или линзы?

На самом деле, врачам-окулистам без разницы, носите ли вы очки или контактные линзы. Задача врача – обеспечить пациенту хорошее зрение. Самое главное, чтобы глаза видели.

В первую очередь врачи назначают очки, но если у пациента есть особенности, к примеру, активный образ жизни, профессиональный спорт, то в таком случае удобнее использовать линзы. Если пациент просто не хочет носить очки, то всегда можно подобрать линзы. Контактные линзы сегодня практичнее, удобнее, у них больше плюсов.

Как новичку научиться пользоваться линзами?

Человек должен учиться пользоваться линзами только при помощи врачебного осмотра, при котором мы измеряем размер глаза пациента, определяемся с диоптриями. Мы обучаем пациента, как их снимать, надевать и как за ними ухаживать.

Всё же у линз есть нюансы, которые обговариваются с врачом на первичной консультации. Только после консультации пациент сможет самостоятельно покупать себе линзы, поэтому первичный осмотр должен быть только врачебным.

Эффективна ли гимнастика для глаз на самом деле?

Гимнастика для глаз – это не панацея от всего. Вы должны понимать, что как единственный метод он не изменит ничего, гимнастика – это один из многих пунктов в профилактике падения зрения, то есть гимнастика помогает улучшить работу мышц, улучшить кровоснабжение. Это как мини-спортзал для глазных мышц.

Всё это нужно делать систематически, если выполнять гимнастику редко, то результата не будет. Поэтому гимнастика для глаз в комплексе с основными методами профилактики лечения эффективна. Как единственный способ лечения она не работает.

Ежевика и морковка в лечении глазных заболеваний: миф или правда?

Ягоды, фрукты, овощи, зелень содержат большой комплекс витаминов, необходимых нам для глаз. Любой врач только за, если пациент будет есть свежие фрукты и овощи, которые содержат витамины, необходимые любому организму. Но иногда при различных заболеваниях по типу макулодистрофии требуется большое количество витаминов в виде таблеток с большей дозировкой. Употребление этих продуктов полезно, но оно не сможет вылечить какие-то заболевания или препятствовать их развитию, это лишь улучшит обменный процесс.

Как правильно и при каком свете безопаснее читать книги?

Самое лучшее освещение – дневное, поэтому рабочий стол должен располагаться недалеко от окна. Если есть дневной свет, то никаких дополнительных источников не нужно. Если это вечернее время, то в идеале должно присутствовать два вида освещения: общее и пристеночное, которое должно падать с левой стороны.

Врач-офтальмолог – это такой же важный врач, как, к примеру, и стоматолог. Проверять здоровье своих глаз важно не реже, чем раз в год-полгода.

Доктор после осмотра поставит диагноз и назначит лечение, если оно необходимо. Только так можно сохранить здоровье, работоспособность и качество жизни на долгие годы.

Памятка о мерах по профилактике коронавируса — ГАУЗ ГКБ 2

Инструкция по профилактике новой коронавирусной инфекции для пациентов

Симптомы заболевания новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сходны с симптомами обычного (сезонного) гриппа:

высокая температура тела
головная боль
слабость
кашель
затрудненное дыхание
боли в мышцах
тошнота
рвота
диарея

7 шагов по профилактике коронавирусной инфекции:

1. Воздержитесь от посещения общественных мест: торговых центров, спортивных и
зрелищных мероприятий, транспорта в час пик;
2. Используйте одноразовую медицинскую маску (респиратор) в общественных местах,
меняя ее каждые 2-3 часа.
3. Избегайте близких контактов и пребывания в одном помещении с людьми,
имеющими видимые признаки ОРВИ (кашель, чихание, выделения из носа).
4. Мойте руки с мылом и водой тщательно после возвращения с улицы, контактов с
посторонними людьми.
5. Дезинфицируйте гаджеты, оргтехнику и поверхности, к которым прикасаетесь.
6. Ограничьте по возможности при приветствии тесные объятия и рукопожатия.
7. Пользуйтесь только индивидуальными предметами личной гигиены (полотенце,
зубная щетка)

5 ПРАВИЛ при подозрении на коронавирусную инфекцию:

1. Оставайтесь дома. При ухудшении самочувствия вызовите
врача, проинформируйте его о местах своего пребывания за
последние 2 недели, возможных контактах. Строго следуйте
рекомендациям врача.
2. Минимизируйте контакты со здоровыми людьми, особенно с пожилыми и лицами с
хроническими заболеваниями. Ухаживать за больным лучше одному человеку.
3. Пользуйтесь при кашле или чихании одноразовой салфеткой или платком,
прикрывая рот. При их отсутствии чихайте в локтевой сгиб.
4. Пользуйтесь индивидуальными предметами личной гигиены и одноразовой посудой.
5. Обеспечьте в помещении влажную уборку с помощью дезинфицирующих средств и
частое проветривание.

Наденьте маску — защитите себя от гриппа и ОРВИ

В преддверии сезонного подъёма заболеваемости гриппом и другими респираторными вирусными инфекциями Роспотребнадзор напоминает о целесообразности использования одноразовой медицинской маски в качестве эффективной меры профилактики заражения и распространения инфекции.
Вирусы гриппа передаются от человека к человеку преимущественно воздушно капельным путём, через микрокапли респираторных выделений, которые образуются, когда инфицированные люди говорят, чихают или кашляют. С воздухом эти капли могут попасть на поверхность слизистой
оболочки верхних дыхательных путей людей, которые находятся рядом с вирусовыделителем.
Также, заражение может происходить в результате непосредственного или косвенного контакта здорового человека с респираторными выделениями инфицированного.
Использование одноразовой медицинской маски предотвращает попадание в организм здорового человека капель респираторных выделений, которые могут содержать вирусы, через нос и рот.
Надевайте маску, когда ухаживаете за больным гриппом членом семьи.
Если у вас имеются признаки респираторного заболевания и вам необходимо обратиться к врачу, заблаговременно наденьте маску, чтобы защитить окружающих в зоне ожидания.
Носите маску, когда находитесь в людных местах, во время сезонного подъёма заболеваемости гриппом.
Используйте маску однократно, повторное использование маски недопустимо.
Меняйте маску каждые 3 часа или чаще.
Если маска увлажнилась, её следует заменить на новую.
После использования маски, выбросьте её и вымойте руки.
Одноразовая медицинская маска, при правильном использовании — безопасный и эффективный метод профилактики заболевания и предотвращения распространения гриппа.

В целях недопущения распространения случаев заболеваний, вызванных новым коронавирусом в Российской Федерации необходимо соблюдать меры предосторожности:

ПРАВИЛО 1. ЧАСТО МОЙТЕ РУКИ С МЫЛОМ

Чистите и дезинфицируйте поверхности, используя бытовые моющие средства.
Гигиена рук — это важная мера профилактики распространения гриппа и коронавирусной инфекции. Мытье с мылом удаляет вирусы. Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками.
Чистка и регулярная дезинфекция поверхностей (столов, дверных ручек, стульев, гаджетов и др.) удаляет вирусы.

ПРАВИЛО 2. СОБЛЮДАЙТЕ РАССТОЯНИЕ И ЭТИКЕТ

Вирусы передаются от больного человека к здоровому воздушно -капельным путем (при чихании, кашле), поэтому необходимо соблюдать расстояние не менее 1 метра от больных.
Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Вирус гриппа и коронавирус распространяются этими путями.
Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты, чтобы уменьшить риск заболевания.
При кашле, чихании следует прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать.
Избегая излишние поездки и посещения многолюдных мест, можно уменьшить риск заболевания.

ПРАВИЛО 3. ВЕДИТЕ ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ

Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к инфекции. Соблюдайте здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами, физическую активность.

ПРАВИЛО 4. ЗАЩИЩАЙТЕ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ МАСКИ

Среди прочих средств профилактики особое место занимает ношение масок, благодаря которым ограничивается распространение вируса.
Медицинские маски для защиты органов дыхания используют:
— при посещении мест массового скопления людей, поездках в общественном транспорте в период роста заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями;
— при уходе за больными острыми респираторными вирусными инфекциями;
— при общении с лицами с признаками острой респираторной вирусной инфекции;
— при рисках инфицирования другими инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем.

КАК ПРАВИЛЬНО НОСИТЬ МАСКУ?

Маски могут иметь разную конструкцию. Они могут быть одноразовыми или могут применяться многократно. Есть маски, которые служат 2, 4, 6 часов. Стоимость этих масок различная, из-за различной пропитки. Но нельзя все время носить одну и ту же маску, тем самым вы можете инфицировать дважды сами себя. Какой стороной внутрь носить медицинскую маску — непринципиально.
Чтобы обезопасить себя от заражения, крайне важно правильно ее носить:
— маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров;
— старайтесь не касаться поверхностей маски при ее снятии, если вы ее коснулись, тщательно вымойте руки с мылом или спиртовым средством;
— влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую;
— не используйте вторично одноразовую маску;
— использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы.
При уходе за больным, после окончания контакта с заболевшим, маску следует немедленно снять. После снятия маски необходимо незамедлительно и тщательно вымыть руки.
Маска уместна, если вы находитесь в месте массового скопления людей, в общественном транспорте, а также при уходе за больным, но она нецелесообразна на открытом воздухе.
Во время пребывания на улице полезно дышать свежим воздухом и маску надевать не стоит.
Вместе с тем, медики напоминают, что эта одиночная мера не обеспечивает полной защиты от заболевания. Кроме ношения маски необходимо соблюдать другие профилактические меры.

ПРАВИЛО 5. ЧТО ДЕЛАТЬ В СЛУЧАЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ, КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ?

Оставайтесь дома и срочно обращайтесь к врачу.
Следуйте предписаниям врача, соблюдайте постельный режим и пейте как можно больше жидкости.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ГРИППА/КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ высокая температура тела, озноб, головная боль, слабость, заложенность носа, кашель, затрудненное дыхание, боли в мышцах, конъюнктивит.
В некоторых случаях могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств: тошнота, рвота, диарея.

КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди осложнений лидирует вирусная пневмония. Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт быстрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической вентиляцией лёгких.
Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ В СЕМЬЕ КТО-ТО ЗАБОЛЕЛ ГРИППОМ/
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ?
Вызовите врача.
Выделите больному отдельную комнату в доме. Если это невозможно, соблюдайте расстояние не менее 1 метра от больного.
Ограничьте до минимума контакт между больным и близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.
Часто проветривайте помещение.
Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами.
Часто мойте руки с мылом.
Ухаживая за больным, прикрывайте рот и нос маской или другими защитными средствами (платком, шарфом и др. ).
Ухаживать за больным должен только один член семьи.

Правила дезинфекции мобильных устройств

Мобильный телефон, который мы практически не выпускаем из рук (причём в самых разных местах), может являться одним из главных источников бактерий и вирусов – возбудителей самых различных инфекций.

Почему это происходит? Есть несколько основных причин:

— мобильный телефон часто передаётся из рук в руки, да и владелец телефона далеко не всегда берёт его только что помытыми руками;

— мобильный телефон при разговоре подносится совсем близко к лицу;

— многие владельцы гаджетов просто никогда их не чистят, боясь повредить;

— многие берут мобильные телефоны с собой в туалет – место очень «богатое» различными возбудителями.

Особо важную роль может сыграть мобильный телефон как переносчик возбудителей гриппа, других вирусных респираторных инфекций и, в частности, коронавирусной инфекции COVID-19.

Как избежать инфекции?

Первое: строго соблюдать гигиену рук – после посещения общественных мест и туалета всегда тщательно мыть руки в течение 20 секунд, после чего насухо вытирать их одноразовым бумажным полотенцем. Крайне целесообразно иметь при себе антисептические салфетки или жидкие средства (гели, спреи и др.). Так всегда можно поддерживать чистоту рук даже при отсутствии возможности их вымыть.

Второе: регулярно обрабатывать сам телефон антисептическими средствами, особенно там, где корпус гаджета соприкасается с лицом. Если есть чехол – то его при обработке нужно снимать и обрабатывать отдельно (а лучше вообще обходиться без него).

Для борьбы с вирусами гриппа и ОРВИ (и коронавирусами) лучше всего использовать салфетки и гели на основе спирта. Популярный антисептик хлоргексидин больше предназначен для защиты от бактерий, но в крайнем случае можно использовать и его.

Телефон следует обрабатывать после каждого посещения публичных мест, общественного транспорта и т. д. И обязательно – вечером, после окончания рабочего дня.

Стандартные рекомендации ВОЗ для широких слоев населения для снижения риска коронавирусной инфекции:

Часто обрабатывайте/мойте руки, используя антисептические средства на спиртовой основе или мыло и воду;
При кашле и чихании прикрывайте рот и нос рукой или салфеткой — сразу же выбрасывайте использованную салфетку и вымойте руки;
Избегайте близкого контакта с людьми, у которых имеются признаки жара и кашель;
Если у вас температура/жар, кашель, затрудненное дыхание, обратитесь за медицинской помощью и сообщите об истории своих перемещений лечебному заведению;
При посещении рынков в районах, где на данный момент регистрируются случаи нового коронавируса, избегайте прямого незащищенного контакта с живыми животными и с поверхностями, которые вступали в контакт с животными;
Потребления сырой или недостаточно хорошо приготовленной продукции животного происхождения следует избегать. Нужно с осторожностью обращаться с сырым мясом, молоком или органами животных, чтобы избежать перекрестной контаминации с неприготовленными продуктами в соответствии с надлежащей практикой обеспечения безопасности пищевых продуктов.

правила работы с компьютером для детей ☰ Polycent — детский образовательный центр

Памятка «Правила работы с компьютером для детей»

Использование компьютера в современном мире – необходимость для взрослых и детей. Работа в офисе, выполнение школьных заданий, занятия на курсах дополнительного образования. Везде нужен компьютер. Рекомендованные нормы использования в 15-30 минут в день не соблюдаются. И дети начинают болеть «компьютерными болезными» — снижение зрения, ухудшение осанки и даже искривление позвоночника, гиподинамия (малая подвижность мышц со всеми вытекающими отсюда последствиями). Чтобы избежать таких печальных перспектив и сделать пребывание за компьютером комфортным для ребенка, мы составили эту памятку с правилами работы за компьютером для детей. Но подойдут они и их родителям.

Нормы работы с компьютером для детей

Время работы ребенка за компьютером, которое рекомендуют специалисты – 20 минут дошкольники, 30 – 60 минут младшие школьники. Эти нормы, к сожалению, не всегда соблюдаются. Поэтому нужно составить правильный режим для детей, регламентирующий работу за компьютером.

Иногда дети сидят за компьютером дольше, чем взрослые. Детский организм не предназначен для подобного вида нагрузок. Это может привести к непоправимым последствиям для здоровья.

Пока родители на работе, дети начинают играть в компьютерные игры. Проследите за играми, которые установлены на ваш компьютер. Исключите агрессивные, наносящие вред психологическому здоровью ваших детей.

Создайте для вашего ребенка собственный компьютерный уголок. У него должны быть соответствующие возрасту и росту стол и стул. Монитор должен быть установлен на уровне глаз. Не нужно, чтобы шея вытягивалась лишний раз вверх или вниз. Ноги должны касаться пола или стоять на подставке.

Что нельзя делать за компьютером

+ Не стоит долго сидеть за компьютером. Даже если нужно выполнить какое-то школьное задание, требующее длительного пребывания за компьютером, нужно устраивать себе периодические разминки и выполнять упражнения для глаз.

+ Не работайте за компьютером в положении лёжа, ведь это сильный удар по зрению.

+ Не работайте за компьютером в темноте.

+ Не сидите за компьютером дольше 1,5 – 2 часов в день.

+ Не устанавливайте яркость монитора на максимум.

+ Не работайте за компьютером перед сном.

+ Не работайте за компьютером с мокрыми руками.

+ При возникновении ошибок или каких-либо неисправностей работы компьютера, необходимо обратиться за помощью к родителям.

+ Не кладите ногу на ногу и не вытягивайте ноги во время работы за компьютером. Это лишняя нагрузка на спину.

Правила сидения за компьютером

+ В настройках монитора установите комфортный для глаз режим мерцания.

+ На мониторе не должны появляться блики во время использования. Избегайте прямого попадания солнечного или искусственного света на монитор.

+ Идеальный размер монитора – не менее 17 дюймов.

+ Расстояние от глаз до монитора должно быть 40-75 см.

+ В темное время суток нужно работать за компьютером при включенном свете.

+ Используйте дополнительное боковое освещение слева.

+ Если необходимо перепечатать текст из книги или с листов бумаги, установите их близко к экрану, чтобы глаза не напрягались при постоянном движении от текста к монитору.

+ Если ноги не достают до пола, необходимо установить под них комфортную подставку.

+ Спину необходимо держать прямо.

+ Чтобы снизить нагрузку на поясницу, можно подложить между спинкой компьютерного стула и спиной валик.

+ Для разгрузки кистей рук, можно сделать подставку под клавиатуру. Чтобы руки не уставали, их необходимо держать над клавиатурой. Клавиатуру лучше выбрать светлого цвета. От темной клавиатуры глаза быстрее устают.

+ Каждые 15-20 минут необходимо делать легкую разминку и менять положение ног. Достаточно просто сделать пару наклонов и приседаний или сделать вращения шеей для поддержания минимальной двигательной активности. Если дома есть турник, то можно повисеть на нем, расслабив все тело.

+ Если в редких случаях ребенок работает за ноутбуком на диване, используйте подставку для ноутбука и подложите ему под спину подушку. Работу на диване стоит минимизировать или исключить полностью.

+ Для дополнительного комфорта глаз можно использовать специальные очки для работы за компьютером.

+ Старайтесь пить больше воды во время работы за компьютером. Это полезно для всего организма в целом и для суставов, которые находятся в скованном положении.

Упражнения для глаз

+ Отвести взгляд от монитора и закрыть глаза.

+ Не открывая глаз, зажмуриться 10 раз.

+ Интенсивное моргание 10 раз.

+ «Рисовать» закрытыми глазами геометрические фигуры.

+ 10-15 раз переводить взгляд от самой отдаленной точки до кончика носа.

+ Массаж висков по часовой и против часовой стрелки.

Очень важный совет – это контроль ребенка во время работы за компьютером. Следите за тем, как он сидит за компьютером и что делает в это время. Тогда вы сможете сохранить и поддержать физическое и психологическое здоровье вашего ребенка. Будьте примером для него – приучитесь сами следить за осанкой, вместе делайте упражнения для осанки и зрения. Регулярно ходите на длительные пешие прогулки. Найдите любимый вид спорта. Даже простое катание на велосипеде принесет вам огромную пользу.

Гигиена зрения при работе за компьютером

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ГЛАЗ (выполняются сидя)

1. Крепко зажмурить глаза на 3-5 секунд. Повторить 6-8 раз.

2. Быстро моргать в течение 1-2 минут.

3. Тремя пальцами каждой руки легко нажать на верхние веки закрытых глаз на 2 секунды. Повторить 3-4 раза.

4. Посмотреть вверх, вниз, вправо, влево — не поворачивая голову. Повторить 5-10 раз

5. Вращать глазами по кругу: вниз, вправо, вверх, влево и в обратную сторону.

Упражнения 4 и 5 рекомендуется делать не только с открытыми, но и с закрытыми глазами, повторяя каждое 3-4 раза с интервалом 1-2 минуты.

Эти упражнения рекомендуется выполнять снимают зрительное утомление и улучшают кровообращение в глазах.

ДОМАШНЕЕ УПРАЖНЕНИЕ ПО ТРЕНИРОВКЕ АККОМОДАЦИИ ПРИ МИОПИИ (БЛИЗОРУКОСТИ) «МЕТКА НА СТЕКЛЕ»

Ребенок (в назначенных ему очках для дали) становится у окна на расстоянии 35-40 см от оконного стекла. На стекле на уровне его глаза фломастером рисуется красная метка диаметром 3-5 мм.

Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он замечает какой-либо мелкий предмет для фиксации, затем поочередно то на метку на стекле, то на этот предмет за окном, смотреть по 5 секунд (сосчитать до десяти).

Первые два дня продолжительность каждого упражнения должна составлять 3 минуты, последующие два дня –5 минут и остальные дни -7 минут.

Упражнения проводятся 2 раза в день в течение 15-20 дней.

Такие упражнения выполняются в течение месяца с перерывом в 10-15 дней и опять возобновляются (практически в течение всего учебного года за исключением каникул).

Здоровье по замыслу

Зрение — самый мощный фактор, определяющий вашу осанку на работе. Продуманное размещение вашего компьютера и документов в пределах вашего поля зрения имеет решающее значение. Размещение ваших рабочих материалов и оборудования может оказать большее влияние на вашу осанку, чем новый эргономичный стул.

Ваше тело следует за вашими глазами. Чтобы сохранить хорошую осанку, ваша визуальная цель должна быть почти параллельна вашему лицу и находиться в пределах прямой видимости.Плохая визуальная целевая позиция заставляет ваш позвоночник компенсировать это сгибанием. Сидеть прямо и писать на ровной поверхности одновременно физически невозможно!

Угол фокусировки

Углы чтения. Идеальный угол чтения составляет около 60° от горизонтали, плюс-минус. Если вы носите бифокальные очки или у вас округленная верхняя часть спины (например, кифотическая), ваша линия обзора может быть ниже, а угол чтения более плоским.

Углы письма. Идеальный угол письма составляет от 10° до 20°.Это не идеально для зрения и позвоночника, так как и шея, и спина должны немного наклоняться вперед. Тем не менее, письмо под более крутым углом может напрячь мышцы плеч и шеи. Художники и рисовальщики часто находят способы писать или рисовать под более крутыми углами, чтобы защитить спину и шею. Им будет лучше, если они смогут опереться руками прямо на поверхность для письма/рисования во время работы.

Позы тела следуют за глазами.
После Grandjean, Kahlick и Wotzka [111 Рис.36]

Фокусное расстояние

Каждый из нас лучше всего видит на определенном расстоянии.

Фокусное расстояние для чтения и письма на бумаге в среднем составляет от 15 до 25 дюймов от глаз. Все мы немного разные. Если ваша точка остроты зрения находится на расстоянии 16 дюймов, вы будете напрягать свое тело вперед, чтобы сосредоточиться на работе, которая находится на расстоянии более 17 дюймов.

Стол слишком низкий. Стул подходит идеально, а стол нет. Стол на нужной высоте.

Микроскоп слишком далеко. Стул подходит, но визуальная цель слишком далеко. Микроскоп находится на правильном расстоянии от глаза.

Фокусное расстояние при просмотре компьютера больше, чем при чтении и письме. Исследования показывают, что нагрузка на глаза снижается, когда монитор компьютера находится на расстоянии не менее 30 дюймов от ваших глаз.

У старых компьютерных мониторов было плохое разрешение экрана, и их было трудно увидеть с большого расстояния.

В «старые» времена, всего несколько лет назад, разрешение компьютерного монитора было слишком низким, чтобы обеспечить идеальное расстояние фокусировки.Новые компьютерные мониторы с лучшим разрешением можно увидеть на большем расстоянии, а текст можно увеличить, чтобы облегчить просмотр на расстоянии. Однако, если у вас традиционный ЭЛТ в виде коробки, ваш стол, вероятно, недостаточно глубок, чтобы вы могли разместить его так далеко от себя. Если это ваша проблема, рассмотрите возможность отдельной поддержки клавиатуры — или обменяйте свой неуклюжий старый монитор на новый плоский дисплей — или инвестируйте в более глубокий стол.

Статья воспроизведена с разрешения ergoTALK.

Как измерить остроту зрения вдаль

Обеспечьте хорошее естественное освещение или освещение таблицы. Важно убедиться, что у человека есть наилучшие шансы увидеть и прочитать тестовую таблицу, поскольку решения о лечении принимаются на основе результатов VA-тестирования.

Если тест проводится на открытом воздухе, таблица должна находиться при ярком освещении, а пациент должен находиться в тени, при достаточном освещении, чтобы освещать лицо пациента во время теста.

Объясните пациенту процедуру. Скажите пациентам, что это не тест, который они должны пройти, а тест, который поможет нам узнать, как работают их глаза. Скажи им, чтобы они не гадали, если не видят.

Убедитесь, что все оборудование, к которому прикасается пациент, чистое и очищается между приемами пациентов. Инфекции могут передаваться между пациентами, если оборудование или руки тестировщиков грязные.

Расположите пациента сидя или стоя на расстоянии 6 метров от диаграммы.Пациент может держать один конец шнура или веревки длиной 6 метров, чтобы убедиться, что дистанция соблюдается.

Примечание : Некоторые люди предпочитают всегда сначала проверять правый глаз. Другие предпочитают сначала проверить «худший» глаз (спросить пациента, каким глазом он видит лучше). Это гарантирует, что минимум будет прочитан «худшим» глазом, а «хорошим» глазом будет прочитано больше. Это означает, что буквы не запоминаются, из-за чего вторая острота зрения может казаться лучше, чем она есть на самом деле.

Остроту зрения следует измерять со стандартного расстояния, используя стандартную таблицу с белым фоном

Попросите пациента закрыть один глаз простым окклюдером, картой или салфеткой. Они не должны давить на глаза; это нехорошо для глаза, перенесшего операцию. Это также может сделать любое последующее измерение внутриглазного давления неточным и исказить зрение при проверке закрытого глаза.

Попросите пациента читать сверху таблицы и слева направо.Если пациент не может читать буквы из-за языковых трудностей, используйте E-диаграмму. Пациента просят указать направление, в котором обращены «ножки» E.

Примечание : существует один шанс из четырех, что пациент может угадать направление; поэтому рекомендуется, чтобы пациент правильно указывал ориентацию большинства букв одного размера, т.е. четыре из пяти или пять из шести.

Наименьшая прочитанная строка выражается дробью, т.е.г. 6/18. Верхнее число относится к расстоянию диаграммы от пациента (6 метров), а нижнее число (обычно пишется рядом с линией на диаграмме) — это расстояние в метрах, на котором «нормальный» глаз может прочитать эту строку. диаграммы.

Неполные строки могут быть добавлены к последней полной строке. например 6/12+3, что указывает на то, что пациент прочитал строку «12» на расстоянии 6 метров и узнал три буквы в строке «9».

Запишите VA для каждого глаза в истории болезни, указав, с коррекцией или без (очки).Например: ВА справа = 6/18 с коррекцией, ВА слева = 6/24 с коррекцией.

Если пациент не может прочитать самую большую (верхнюю) букву на расстоянии 6 метров, пододвигайте его/ее ближе, на 1 метр за раз, пока не будет видна верхняя буква – тогда VA будет записана как 5/60 или 4/60 и т. д.

Если верхнюю букву невозможно прочитать с расстояния 1 метр (1/60), поднимите пальцы на разном расстоянии менее 1 метра и проверьте, может ли пациент их сосчитать. Это записывается как счет пальцев (CF): VA = CF

Если пациент не может сосчитать пальцы, помашите рукой и проверьте, видит ли он это.Это записывается как движения рук (HM): VA = HM

Если пациент не видит движений рук, посветите фонариком в глаз и спросите, видит ли он свет. Если они могут, запишите «восприятие света» ( VA = PL ). Если они не могут, запишите «отсутствие восприятия света» ( VA = NPL ).

После тестирования без какой-либо коррекции, проверьте пациента в любых текущих очках для дали и запишите VA для каждого глаза отдельно с коррекцией.

Если 6/6 (нормальное зрение) не достигнуто, проверяйте по одному глазу на расстоянии 6 метров, используя окклюдер с точечным отверстием (плюс любые существующие очки). Использование пинхола снижает необходимость фокусировки света, попадающего в глаз.

Если зрение улучшается, это указывает на то, что ухудшение зрения связано с аномалиями роговицы, проблемами с хрусталиком или аномалией рефракции, которую можно исправить с помощью очков или нового рецепта.

Повторите всю процедуру для второго глаза

Суммируйте VA обоих глаз в заметках пациента, например: = НПЛ.

Цифровое напряжение глаз: распространенность, измерение и улучшение

Abstract

В последние годы использование цифровых устройств значительно увеличилось во всех возрастных группах, так что широкое ежедневное использование как в социальных, так и в профессиональных целях теперь является нормой. Цифровое напряжение глаз (DES), также известное как синдром компьютерного зрения, включает ряд глазных и зрительных симптомов, и, по оценкам, его распространенность среди пользователей компьютеров может составлять 50% и более. Симптомы делятся на две основные категории: симптомы, связанные с нарушением аккомодации или бинокулярного зрения, и внешние симптомы, связанные с синдромом сухого глаза.Хотя симптомы обычно преходящи, они могут быть частыми и постоянными и иметь экономические последствия, когда страдают профессиональные пользователи компьютеров. DES может быть идентифицирован и измерен с использованием одного из нескольких доступных опросников, или объективные оценки параметров, таких как критическая частота слияния мельканий, частота и полнота моргания, аккомодационная функция и характеристики зрачка, могут использоваться для получения показателей зрительного утомления. Корреляции между объективными и субъективными показателями не всегда очевидны.Существует ряд подходов к лечению СЛП, включая коррекцию аномалий рефракции и/или пресбиопии, лечение синдрома сухого глаза, включая регулярные перерывы в работе экрана и рассмотрение проблем вергенции и аккомодации. Недавно несколько авторов исследовали предполагаемую роль очковых линз, фильтрующих синий свет, в лечении СПС, но с неоднозначными результатами. Учитывая высокую распространенность DES и почти повсеместное использование цифровых устройств, очень важно, чтобы практикующие офтальмологи могли давать советы и варианты лечения на основе данных качественных исследований.

Ключевые слова: зрение, оптика и рефракция, поверхность глаза, медицинское образование

Введение

Синдром компьютерного зрения (CVS) характеризуется рядом симптомов, связанных со зрением и зрением, и уже более 20 лет является общепризнанной проблемой здравоохранения. годы. ^{1 2} Термины зрительная усталость (VF) и цифровое напряжение глаз (DES) также используются для обозначения этого состояния, отражая разнообразие цифровых устройств, связанных с потенциальными проблемами. Эти выражения могут быть более подходящими для общения с пациентами и общественностью, которые могут не считать такие устройства, как планшеты и смартфоны, компьютерами. ³ Учитывая массовый рост использования цифровых устройств в последние годы, многие миллионы людей всех возрастов подвергаются риску DES. Хотя симптомы обычно преходящи, это состояние может вызывать значительный, частый дискомфорт у страдающих и может иметь существенные экономические последствия, когда профессиональные пользователи компьютеров страдают от учащения ошибок и более частых поломок. ⁴

В следующем обзоре рассматриваются новые открытия в этой активной области. Представлены последние данные и информация об использовании цифровых устройств, методах оценки и лечении состояния.Кроме того, в дополнение к более часто описываемым субъективным методам (например, анкетам), которые используются в этой области исследований, рассматриваются объективно определенные показатели DES.

Использование цифровых устройств

Во всех возрастных группах в развитых странах в последние годы значительно возросло использование цифровых устройств, особенно в области мобильных медиа. ⁵ Многонациональное европейское исследование, включая Англию, показало, что к 3-летнему возрасту 68% детей регулярно пользуются компьютером, а 54% занимаются онлайн-деятельностью.⁶ В 2016 году было подсчитано, что взрослые в Великобритании обычно тратят 4 часа 45 минут в день на использование цифровых медиа, ⁷ с аналогичной схемой в США, где примерно две трети взрослых в возрасте 30–49 лет тратят пять или больше часов на цифровых устройствах. ⁸

В более старших возрастных группах использование технологий быстро растет () в период с 2011 по 2017 год, доля населения, классифицированного как «недавние пользователи Интернета» (в течение последних 3 месяцев), более чем удвоилась за 75 лет и старше возрастной группы и увеличился с 52 лет.от 0% до 77,5% в возрасте 65–74 лет. ⁹ Последние данные по США показывают, что 37% взрослых в возрасте 60 лет и старше проводят пять или более часов в день, используя цифровые устройства, и эта возрастная группа предпочитает использовать ноутбуки и настольные компьютеры для работы в Интернете, в то время как более молодые люди чаще используют смартфоны для этих целей. ⁸ Использование социальных сетей и многозадачности особенно заметно среди молодых людей: 87% лиц в возрасте 20–29 лет сообщили об одновременном использовании двух или более цифровых устройств.⁸

Недавнее использование Интернета (в течение последних 3 месяцев) среди взрослого населения Великобритании в 2011 и 2017 годах. Данные получены из Управления национальной статистики. ⁹

Симптомы и распространенность

По данным Американской оптометрической ассоциации, ¹⁰ наиболее распространенными симптомами, связанными с DES, являются зрительное напряжение, головные боли, нечеткость зрения, сухость глаз и боль в шее и плечах. Астенопия — это формальный термин для напряжения глаз, для которого Sheedy et al описали два различных механизма и набора симптомов.¹¹ Было отмечено, что внешние симптомы жжения, раздражения, слезотечения и сухости тесно связаны с сухостью глаз, в то время как внутренние симптомы напряжения, боли и головной боли за глазами были связаны с нарушением аккомодации и/или бинокулярного зрения. Точно так же Портелло и др. ¹² также выявил четкое разделение связанных с компьютером симптомов на две категории: симптомы, связанные с аккомодацией (а именно, нечеткость зрения вблизи, нечеткость зрения вдаль после использования компьютера и трудности с перефокусировкой с одного расстояния на другое) и те, которые, по-видимому, связаны с аккомодацией. сухость глаз (раздражение/жжение глаз, сухость глаз, напряжение глаз, головная боль, усталость глаз, чувствительность к яркому свету и дискомфорт в глазах).

Распространенность DES привлекала внимание в научной литературе более 20 лет. Оценка распространенности является сложной задачей из-за большого разнообразия условий использования (как профессиональных, так и социальных) и существенных изменений в них с течением времени, а также ряда методологий, которые применялись для выявления больных. Последние данные, отражающие современные устройства и способы их использования, показывают, что DES является очень распространенной проблемой, затрагивающей многие миллионы людей. Отчет Digital Eye Strain за 2016 год, ⁸, который включал ответы более 10 000 взрослых жителей США, показал, что общая распространенность симптомов, о которых сообщают сами пациенты, составляет 65 %, при этом женщины страдают чаще, чем мужчины (распространенность 69 % против 60 %).О DES чаще сообщали люди, которые использовали два или более устройств одновременно, по сравнению с теми, кто использовал только одно устройство одновременно, с распространенностью 75% и 53% соответственно. Обнаружение более сильных симптомов, связанных с компьютером, у женщин согласуется с результатами 2012 года среди 520 офисных работников в Нью-Йорке ¹² и может быть связано с гендерными различиями в распространенности синдрома сухого глаза. ^{13 14} Для 10 определенных симптомов, Portello и др. ¹² задокументировали, что каждый симптом испытывали более 50% респондентов, по крайней мере, «некоторое время» во время использования компьютера в течение последней недели. Как показано на рисунке, о каждом симптоме сообщалось в половине или более случаев во время использования компьютера за последнюю неделю у 17,3–39,8% респондентов, что подчеркивает потенциально стойкий и частый характер жалоб на ССГ.

Таблица 1

Процент респондентов (n=520 офисных работников г. Нью-Йорка), сообщивших о симптомах при использовании компьютера не менее половины времени за последнюю неделю. Данные извлечены из Portello и др. . ¹²

902

Симптом	Процент респондентов, сообщающих о симптоме как минимум в половине случаев3

размытое видение при взгляде на расстояние	23.40235	23. 40235
Сложность или медлительность в переориентировании моих глаз от одного расстояния до другой	21.6
раздраженные или горящие глаза	27,5
Сухие глаза	35235	31,5
Gree Desim	30235	30,6
головная боль	22,3

Усталые глаза	39. 8
Чувствительность к ярким огням	26,3	26,3
Глаз дискомфорт	30,8

Среди 426 государственных служащих в Испании, общая распространенность DES (обнаружена с использованием утвержденного анкета) составляла 53%. ¹⁵ При шести или более часах работы за компьютером у тех, кто носит контактные линзы, вероятность заболеть выше, чем у тех, кто их не носит, с распространенностью 65% и 50% соответственно. Это открытие было связано с возможным неполным удалением поверхностных отложений универсальными растворами для ухода за линзами и/или механическим взаимодействием силикон-гидрогелевых линз с поверхностью глаза. ¹⁵

Принимая во внимание болезнь сухого глаза (ССГ), особенно у пользователей компьютеров, недавний метаанализ, включающий данные от 11 365 человек, оценил общую распространенность в 49,5%, в диапазоне от 9,5% до 87,5%. ¹⁴ Хотя эти значения кажутся выше, чем распространенность DED 5–33%, наблюдаемая в общей популяции, ¹⁶ неоднородность диагностических критериев DED, используемых в исследованиях на сегодняшний день, означает, что общая цифра имеет ограниченное значение. Стандартизированные критерии диагностики DED и универсальное внедрение позволят более надежно оценить распространенность этого состояния среди пользователей компьютеров.В недавнем отчете II семинара Общества слезной пленки и поверхности глаза, посвященном синдрому сухого глаза, были даны подробные рекомендации по диагностической методологии. ¹⁷ Основными предложениями были скрининг симптомов с помощью индекса заболеваний поверхности глаза (OSDI) или опросника сухости глаз (DEQ-5) с последующими объективными клиническими тестами у лиц с подозрением на DED, включая время распада (предпочтительно неинвазивное), осмолярность и окраска глазной поверхности флуоресцеином и лиссаминовым зеленым. ¹⁷

Проблема сухости глаз, связанная с использованием цифровых устройств, не ограничивается взрослыми.Недавние исследования, проведенные в Южной Корее, показали, что более длительная ежедневная продолжительность использования как визуального дисплея (VDT) ¹⁸, так и смартфона ^{18 19} является фактором риска для DED у детей. Прекращение использования смартфонов в течение 4-недельного периода у детей с ССГ в возрасте 7–12 лет привело к значительному улучшению времени неинвазивного разрыва слезы, точечной эпителиальной эрозии и показателей OSDI, при этом все пострадавшие дети больше не классифицировались как страдающие ССГ в возрасте 7–12 лет. окончание периода воздержания.¹⁹ До настоящего времени распространенности ССГ в педиатрической популяции уделялось мало внимания в литературе, хотя недавний метаанализ имеющихся данных, связанных с астенопией у детей ²⁰, показал общую распространенность 19,7%. Была подчеркнута нехватка данных в этой области, а также трудности сравнения исследований из-за различий в методах. Учитывая, что астенопия может влиять на обучение и успеваемость в школе, а дети все чаще используют цифровые устройства, необходимы дальнейшие исследования для оценки распространенности и последствий этого состояния у детей.

Измерение ССГ

Субъективные методы

Для выявления пациентов, страдающих ССГ, и оценки тяжести жалоб использовались различные инструменты. Анкета из 10 пунктов, созданная Хейсом и др. . ²¹ использовался в нескольких последующих исследованиях ^{12 22} и относится к уровню глазного дискомфорта, испытываемого симптомами, перечисленными в , что позволяет рассчитать общую оценку симптомов. Шкала визуальной усталости из шести пунктов требует, чтобы пользователи реагировали, используя шкалу Лайкерта, на трудности со зрением, странные ощущения вокруг глаз, чувство усталости глаз, чувство онемения, головную боль и головокружение при взгляде на экран.Он был применен для изучения симптомов после использования электронных книг, показывая, что чтение с экранов жидкокристаллических дисплеев (ЖК-дисплеев) (например, планшетных устройств) вызывает более субъективную оценку ФЖ, чем чтение с бумажных копий или дисплеев с электронными чернилами. ²³

Компьютерная шкала зрительных симптомов Раша (CVSS17) ²⁴ была разработана на испанском языке для измерения зрительных и глазных симптомов у пользователей компьютеров. Можно получить англоязычную версию опросника, хотя в настоящее время нормальные значения CVSS в зависимости от расы и других факторов неизвестны.Сегуи и его коллеги ²⁵ разработали первую утвержденную анкету на английском языке для оценки DES на рабочем месте. Самостоятельно заполняемый вопросник компьютерного зрительного синдрома (CVS-Q) требует, чтобы пользователи указали частоту и интенсивность 16 симптомов, возникающих во время использования компьютера, что позволяет вывести единую оценку тяжести симптомов (оценку CVS), где считается шесть баллов или более. диагностика состояния. CVS-Q использовался для анализа CVS у тех, кто носит контактные линзы. ¹⁵ Анкеты с проверенной достоверностью и надежностью являются полезными инструментами для включения в регулярный уход за пациентами и клинические испытания, связанные со здоровьем глаз и зрения у работников, использующих компьютер. Субъективные анкеты также использовались для дополнительной проверки объективных показателей VF, ²⁶, которые рассматриваются в следующем разделе.

Объективная оценка

Хотя СЛП поражает огромное количество людей, его точная физиологическая основа остается неясной. Для получения показателей ФЖ использовался ряд показателей зрительной функции: параметры аккомодации привлекли значительное внимание исследователей, учитывая аккомодационный характер некоторых симптомов ССГ, в то время как критическая частота слияния мерцаний (CFF) и характеристики моргания были использованы. регулярно в недавнем исследовании DES.

Критическая частота мерцания-слияния

CFF является признанным показателем усталости и умственной нагрузки ²⁷ и представляет собой частоту, при которой мерцающий свет неотличим от постоянного, немерцающего света. Снижение этого параметра объясняется снижением активности сетчатки и/или зрительного нерва. ²⁸ Отрицательные изменения в CFF после длительной компьютерной задачи были связаны с определенными субъективными жалобами на глаза (боль в глазах и вокруг них, чувство тяжести в глазах и зуд в глазах) в недавнем исследовании эффектов очков, блокирующих коротковолновое излучение, ²⁹, хотя не все исследования с использованием этой меры установили корреляцию между ухудшением CFF и усилением симптомов. ^{30 31} На CFF может влиять время задачи, при этом Chi и Lin ²⁶ сообщают о значительном увеличении чувствительности этого параметра к различиям нагрузки при увеличении продолжительности задачи. Для задачи отслеживания 0,4 Гц среднее снижение CFF после задачи составило 1,2 ± 1,5 Гц и 2,2 ± 0,7 Гц в течение 20 минут и 60 минут соответственно. ²⁶

Моргание и прищуривание

Моргание помогает поддерживать нормальную поверхность глаза, при этом большинство морганий вызывают цикл секреции, рассеивания, испарения и оттока слез.³² Уменьшение частоты моргания при работе за компьютером наблюдалось в многочисленных исследованиях ^33–35 и может иметь отношение к симптомам сухости глаз, которые часто возникают при DES. Снижение частоты моргания может быть значительным, например, Patel et al . ³³ сообщили о средней частоте моргания 18,4 моргания в минуту до использования компьютера, уменьшающейся до 3,6 моргания в минуту во время работы, в то время как Tsubota и Nakamori ³⁵ наблюдали среднюю скорость моргания 22 моргания в минуту среди офисных работников в расслабленных условиях, уменьшающуюся до семь миганий в минуту при просмотре электронного дисплея.

Шиди и др. ³⁶ предположили, что снижение частоты моргания может быть следствием непроизвольного косоглазия в условиях, вызывающих симптомы, при этом косоглазие способствует астенопии. Прищуривание дает два потенциальных преимущества: улучшение остроты зрения с нарушением рефракции и снижение освещенности сетчатки при наличии источника бликов в верхнем поле зрения. ³⁷ Реакция произвольного косоглазия, измеренная с помощью электромиографии (ЭМГ) круговой мышцы глаза, значительно влияет на частоту моргания, при этом более высокие уровни косоглазия вызывают более существенное снижение частоты моргания.³⁶ В более позднем исследовании, ³⁸ участники подвергались различным астеническим состояниям во время использования компьютера, включая мелкий размер шрифта, низкую контрастность, индуцированную аномалию рефракции и блики. ЭМГ-ответ от круговой мышцы глаза наряду с увеличением частоты моргания, в то время как те, которым не помогает прищуривание (маленький размер шрифта и низкая контрастность), не показывают значимого ЭМГ-ответа, но снижают частоту моргания. Торможение моргания может возникать из-за высокой когнитивной потребности или условий низкой разборчивости, что требует увеличения продолжительности фиксации и позволяет увеличить время для получения визуальной информации.

Повышенная когнитивная потребность (например, чтение более сложного материала) усугубляет воздействие зрительных стрессоров, таких как низкая контрастность или рефракционная аномалия. ³⁹ Розенфилд и др. ⁴⁰ показал 16 подросткам тексты двух разных уровней когнитивной потребности, как на современном планшетном компьютере, так и в печатных версиях.Изменение когнитивного запроса оказало большее влияние на частоту моргания, чем формат презентации. Средняя частота моргания для задачи с низкой нагрузкой составляла 8,34 и 9,06 моргания/мин для планшета и бумажных презентаций соответственно, значительно снижаясь до 7,43 и 6,67 моргания соответственно для задачи с высокой нагрузкой. Вполне возможно, что технологические усовершенствования цифровых дисплеев означают, что они больше похожи на печатные материалы, поэтому существенное снижение частоты моргания при использовании компьютера, о котором сообщалось в более ранних исследованиях, может не свидетельствовать о современных эффектах.

Хотя снижение частоты моргания сейчас может быть менее актуальной проблемой, многие люди продолжают испытывать признаки и симптомы сухости глаз, связанные с использованием цифровых устройств. Неполное моргание, когда верхнее веко не покрывает всю поверхность роговицы, может иметь большее значение для синдрома сухого глаза, чем частота моргания, поскольку стабильность слезной пленки можно поддерживать при уменьшенной частоте моргания, при условии, что большинство морганий являются полными. ⁴¹ Неполное моргание может привести к повышенному испарению и разрыву слезной пленки из-за уменьшения толщины слезной пленки в нижней части роговицы.⁴² Аргилес и др. ⁴³ наблюдали снижение частоты моргания при чтении задач на планшетах и дисплеях компьютеров (), а также при чтении печатного текста. Тем не менее, чтение с бумажного носителя было связано со значительно меньшей долей неполных морганий (0-5%) по сравнению с чтением с планшета (14,5%), расширенного дисплея компьютера (13,5%) или чтения с электронных устройств (9%; см. ). Конкретное влияние цифровых устройств на неполное моргание неясно, и необходимы дальнейшие исследования для решения этой проблемы, наряду с возможными преимуществами обучения морганию.Таблица 2 ⁴³

Median (IQR) (25.8)

Экспериментальное состояние	Спонтанная скорость мигания, мигания / мин медианы (IQR)	% неполных миганий Median (IQR)
Базовая линия: просмотр изображения при 2 м	15,5 ( 16)	14,5 (29,5)
Таблетка: чтение под углом 45° на расстоянии 40 см	6 (11)	14. 5 (28.5)
ПК: Чтение на 100% Увеличение на 60 см	6.5 (11)	9 (20)	9 (20)	9 (20)
ПК: Чтение при увеличении 300% на 60 см	11,5 (11)	13.5 (25.8)

Текст: вставлен на выключенный дисплей на 60 см	7 (12)	0 (12. 3)	0 (16.3)	0 (16.3)
Текст: на книге Отдых при углу 45 ° на 40 см	5 (10)	5 (22,8)
Текст: читать вслух под углом 45° на расстоянии 40 см	4 (9)	0 (14.5)

Эффекты аккомодации

Для комфортного выполнения задач на близком расстоянии люди с препресбиопией должны быстро и плавно аккомодироваться и сохранять точную реакцию. ⁴⁴ Задержка аккомодации при просмотре компьютерных дисплеев изучалась несколькими авторами. Wick and Morse ⁴⁵ сообщили о небольшой выборке молодых людей, что отставание (измеренное с помощью авторефрактора с открытым обзором) было примерно на 0,33 D выше у 4 из 5 участников при чтении с VDT по сравнению с печатным материалом, хотя Penisten et al. ⁴⁶ обнаружили аналогичные отставания (динамической ретиноскопией) в условиях печати и ВДТ.Совсем недавно Collier и Rosenfield ⁴⁷ сообщили о стабильном среднем запаздывании примерно на 0,93 D среди 20 взрослых во время 30-минутной задачи на ноутбуке. Примечательно, что не было выявлено различий в реакциях статической аккомодации между наиболее симптоматическими и наименее симптоматическими группами, хотя продолжительность задачи может не характеризовать модели интенсивного использования цифровых устройств.

Аккомодационная реакция на неподвижную близлежащую цель демонстрирует микрофлуктуации — небольшие временные вариации мощности до 0.25 D, ^{48 49}, содержащий низкочастотную составляющую (LFC) <0,6 Гц и высокочастотную составляющую (HFC) 1,0–2,3 Гц. ⁵⁰ HFC возникает в результате воздействия артериального пульса, в то время как LFC считается важным для поддержания устойчивой аккомодации. Таким образом, изучение микрофлуктуаций может дать представление о точности системы управления отрицательной обратной связью аккомодационной реакции на любые раздражители, ⁵¹ включая цифровые экраны. Iwasaki и Kurimoto ⁵² сообщили об усилении микрофлуктуаций после использования ВДТ, но не после бумажной работы.Однако их анализ микрофлуктуаций (от 0 Гц до 1,5 Гц) не позволил провести различие между LFC и HFC. Серый и др. ⁵¹ исследовали микрофлуктуации у пяти бессимптомных молодых людей, выполняющих 20-минутную задачу с пятью различными дисплеями, включая печатную копию, электронно-лучевую трубку и ЖК-дисплей. В целом не наблюдалось никаких изменений в LFC или HFC по мере выполнения задачи, и не сообщалось о различиях между типами дисплеев. Один испытуемый продемонстрировал значительное увеличение мощности LFC по завершении заданий, особенно для печатной копии и дисплея с электролюминесцентной панелью.Анализ микрофлуктуаций может оказаться более ценным у лиц с симптомами, предоставляя информацию о тонких изменениях аккомодационной реакции при различных условиях проявления, хотя этот параметр относительно мало изучен в отношении DES, возможно, из-за узкоспециализированных лабораторных требований.

Аккомодационная способность, способность быстро изменять реакцию аккомодации, может иметь отношение к использованию компьютера, поскольку часто происходит переключение фиксации с экрана на другой материал или на расстояние.Среди 153 симптомных пользователей ПК, обследованных в специализированной поликлинике, наиболее частым диагнозом была плохая аккомодационная способность, выявленная у 31 (20,3 %) пациента. ⁵³ Розенфилд и др. ⁵⁴ изучали аккомодацию у 22 молодых людей с нормальным зрением до и после 25-минутной задачи на настольном компьютере. Никаких существенных изменений в монокулярной способности не наблюдалось, в то время как бинокулярные показатели несколько улучшились после задачи. Кроме того, поскольку не было установлено связи между симптомами и способностью к аккомодации, был сделан вывод о том, что плохая способность к аккомодации не связана с усталостью глаз.Вопрос о том, применимы ли эти результаты к пациентам, страдающим ССГ, остается под вопросом, поскольку эти молодые люди с нормальным зрением сообщали об относительно низких показателях симптомов, а продолжительность задачи могла быть недостаточной, чтобы привести к значительным изменениям параметров аккомодации. Чи и Лин ²⁶ отметили улучшение чувствительности нескольких параметров, связанных с ФЖ, включая способность к аккомодации и остроту зрения, когда продолжительность задачи была увеличена с 20 минут до 60 минут.

Световой рефлекс и размер зрачка

Наряду с аккомодацией и конвергенцией реакция зрачка является третьим компонентом ближней триады.Изменения в характеристиках зрачка и реакции были исследованы как потенциальные индикаторы ФЖ. Мониторинг диаметра зрачка в рамках задачи привел к гипотезе о том, что увеличение размера зрачка указывает на ФЖ из-за неблагоприятного воздействия на глубину резкости. ²⁶ Было показано, что тип задачи влияет на изменение диаметра зрачка, при этом более сложные задачи, такие как более быстрое представление цифр на экране ⁵⁵ и отслеживание (а не чтение или мониторинг), вызывают большее увеличение диаметра зрачка, хотя установлена лишь слабая корреляция с субъективными жалобами.²⁶ Серый и др. ⁵¹ сообщили о значительном общем увеличении размера зрачка во время 20-минутных задач на различных дисплеях, причем эффект наблюдался у 3 из 5 визуально нормальных субъектов.

Последствия были зарегистрированы у 33% людей после интенсивной работы вблизи, ⁵⁶, где зрачок может сохранять несколько суженное состояние после завершения задачи. Сайто и др. ⁵⁷ отметил уменьшение диаметра зрачка и увеличение амплитуды зрачковых рефлексов после продолжительной задачи ВД, постулируя, что причиной могут быть спазмы сфинктера зрачка и цилиарной мышцы.Динамическая запись размера зрачка и ошибки рефракции с использованием авторефрактора с открытым обзором, как описано Gray et al . ⁵¹ может облегчить анализ восстановления зрачка после задания, когда присутствуют последствия, а также позволит изучить аккомодационную реакцию (точность) и размер зрачка в рамках задания.

Отягощающие факторы и лечение ССГ

Считается, что развитию ССГ способствуют многочисленные факторы, и было заявлено, что сочетание факторов, вызывающих симптомы, может усиливать выраженность симптомов. ⁵⁸ Терапевтические вмешательства можно разделить на лечение синдрома сухого глаза, коррекцию аномалий рефракции и лечение аномалий аккомодации и вергенции. Использование коммерчески доступных очковых линз, блокирующих синий цвет, в качестве возможного лечения ССГ также вызвало некоторый интерес в последнее время.

Лечение сухости глаз

Сухость глаз считается серьезной этиологией ССГ, при этом такие факторы, как измененные характеристики моргания, влияние окружающей среды и угол взгляда, считаются связанными с сухостью при использовании цифровых устройств.В офисах обычно низкая влажность, вентиляторы, кондиционеры и переносимые по воздуху частицы пыли/тонера, которые могут способствовать высыханию роговицы. ⁵⁹ На экраны настольных компьютеров часто смотрят с горизонтальным взглядом, поэтому глазное отверстие шире, чем при обычных задачах чтения (или использовании ноутбука/планшета), которые обычно выполняются при взгляде вниз. Следовательно, большая площадь поверхности глаза подвергается воздействию испарения слезной пленки. ^{58 59}

Было показано, что использование смазывающих глазных капель уменьшает такие симптомы, как усталость, сухость и трудности с концентрацией внимания во время продолжительной работы за компьютером, ⁶⁰, хотя полного исчезновения симптомов может и не произойти.⁶¹ Рандомизированное контролируемое исследование 478 пользователей компьютеров с симптомами (> 3 часов в день) продемонстрировало благотворное влияние пищевых добавок с омега-3 жирными кислотами на признаки и симптомы сухости глаз, при этом 70% в группе лечения не имели симптомов после 3 месяца. ⁶²

Учитывая влияние использования цифровых устройств на характеристики моргания, обучение морганию может быть полезным при лечении симптомов ССГ, связанных с сухостью глаз. Было обнаружено, что увеличение частоты моргания за счет использования звукового сигнала-подсказки каждые 4 с во время компьютерной задачи не изменяет оценки симптомов, ⁶³, хотя упражнения на эффективность моргания для уменьшения количества неполных морганий могут быть более подходящими, учитывая связь между использованием экрана и неполное мигание.

Аномалии рефракции и пресбиопия

Коррекция аномалий рефракции (особенно астигматизма) и пресбиопии признана важным вмешательством у пациентов с ССГ. Двойные рандомизированные исследования установили, что даже 0,50–1,00 дптр неисправленного симулированного астигматизма негативно влияет на субъективный зрительный комфорт, ^{64 65}, в то время как 1,00–2,00 дптр индуцированной или естественной астигматической ошибки могут увеличить ошибки задачи до 370% и существенно снизить производительность труда работников компьютеров.⁴ Неисправленный астигматизм может быть особой проблемой у пациентов с пресбиопией, использующих стандартные очки для чтения, и у тех, кто носит контактные линзы с недокорректированными или нескорректированными цилиндрическими ошибками.

Разнообразие рабочих расстояний, связанных с использованием различных цифровых устройств, может оказаться проблематичным для людей, нуждающихся в увеличении зрения вблизи. Мелкие шрифты распространены на смартфонах из-за уменьшенного размера экрана, а среднее рабочее расстояние ⁶⁶ для взрослых, выполняющих задачу на смартфоне в Интернете, составляет 32,2 см, что может уменьшиться при длительном просмотре. ⁶⁷ Минимальное расстояние просмотра 500–635 мм ⁶⁸ ⁶⁹ рекомендуется для компьютерных мониторов, а рабочее расстояние около 500 мм, ⁷⁰ или немного меньше с возрастом, ⁷¹ типично для электронных читатели. Следовательно, одиночное добавление для ближнего света может не обеспечить адекватного видения в диапазоне уровней спроса, а это означает, что требуется несколько предписаний или профессиональная коррекция (например, сочетание промежуточных и ближних предписаний).Компьютерные очки с прогрессивными линзами, предназначенными для оптимизации зрения в промежуточной и ближней областях, могут уменьшить симптомы у пользователей компьютеров с пресбиопией в большей степени, чем эргономические вмешательства, ⁷², в то время как исследование 2004 года показало, что в течение 12-месячного периода некоторые конструкции компьютерных линз обеспечили большее общее удовлетворение и улучшили субъективную оценку области четкого зрения, чем монофокальные очки. ⁷³

Британские работники, использующие экранное оборудование (DSE) в качестве значительной части своей работы, имеют право на проверку зрения, финансируемую их работодателем, а также на очки, специально предназначенные для использования с экраном.⁷⁴ В соответствии с руководством Колледжа оптометристов по обследованию DSE/пользователей компьютеров, ⁷⁵ практикующие врачи должны провести полное обследование глаз, чтобы определить причину любых проблем со зрением, связанных с использованием экрана, попросить пациента описать свое рабочее место и окружающую среду и предоставлять соответствующие рекомендации, включая эргономическую информацию. Несмотря на почти повсеместное использование цифровых устройств, мало что известно о интерпретации этого руководства или о том, как британские оптометристы обследуют и консультируют пациентов в отношении использования цифровых устройств, будь то в профессиональных или социальных целях.Для оптимизации ухода за пациентами может быть полезным повышение уровня образования оптометристов и офтальмологов в отношении DES, учитывая высокую распространенность этого состояния и продолжающиеся исследования в этой активной области, которые могут быть подробно не освещены в программах обучения студентов.

Аномалии аккомодации и вергенции

Аномалии аккомодации, включая плохое приспособление и сильное отставание, могут снижать визуальный комфорт во время работы вблизи, включая работу за компьютером. Клинически способность к аккомодации можно оценить с помощью флиппер-линз с положительной и отрицательной сферой, в то время как пациент фиксирует ближнюю цель, подсчитывая количество циклов, «освобожденных» за 1 мин (имп/мин).⁷⁶ При использовании обычных ласт ±2,00 дптр на расстоянии 40 см 11 имп/мин было описано как пороговое значение между симптомами и бессимптомными взрослыми, ⁷⁶, хотя более поздние исследования показывают, что тестирование в медицинском учреждении должно учитывать амплитуду аккомодации отдельных пациентов и соответствующим образом масштабироваться. ⁷⁷ Отставание аккомодации обычно оценивают с помощью динамической ретиноскопии, когда пациент с коррекцией расстояния фиксирует близкую цель. ⁷⁸ Практикующие офтальмологи должны проверять зрительную функцию на расстояниях, на которых отдельные пациенты используют экраны ⁵⁸, чтобы обеспечить четкое зрение на соответствующих рабочих расстояниях. Американская оптометрическая ассоциация продвигает правило 20-20-20 (20-секундный перерыв каждые 20 минут для просмотра удаленного объекта на расстоянии 20 футов), чтобы облегчить DES. ¹⁰ Частые короткие перерывы могут ослабить аккомодационные и вергентные реакции, ослабив астенопические симптомы без снижения продуктивности. ^{79 80}

Нарушения вергенции включают различные двигательные расстройства, например недостаточность конвергенции, декомпенсированную гетерофорию и плохую способность к вергенции. Люди с проблемами бинокулярного зрения испытывают более выраженные зрительные симптомы при длительном использовании глаз.^{81 82} Характеристики вергенции были изучены применительно к работе компьютера, и результаты были неоднозначными. Уоттен и его коллеги сообщили о значительном сокращении диапазонов вергенции (оцениваемого путем увеличения призменной силы основания и выхода до появления эффекта размытия) в конце рабочего дня, ⁸³, хотя другие авторы не показали различий в функциях вергенции между людьми, участвующими в работающие за компьютером и не пользующиеся компьютером. ^84–86 Розенфилд и др. ⁵⁴ сообщил об отсутствии изменений в способности вергенции (способность быстро изменять реакцию вергенции, используя попеременное представление основания вне и основания в призме) после 25-минутного компьютерного задания.Более поздняя работа показала отсутствие изменений в ассоциированной фории во время работы за компьютером, хотя, что примечательно, у наименее симптоматических людей средняя ассоциированная фория составляла 1,55 Δ основания, то есть слегка сниженная реакция вергенции. ⁴⁷ Было обнаружено, что около 20% людей предпочитают индуцированную небольшую экзо-ассоциированную форию по сравнению с орто-состоянием, что позволяет предположить, что сердечно-сосудистую систему можно улучшить, стимулируя экзо-ассоциированную форию у некоторых людей. ⁵⁸

Синий свет

Воздействие синего света (400–500 нм) может быть вредным для сетчатки, особенно сверхпороговые, острые дозы, ^{87 88} с пиковым световым повреждением, происходящим около 440 нм. ⁸⁹ Более продолжительное и менее интенсивное воздействие света также может вызывать фотохимические повреждения. ⁹⁰ Хотя была выражена некоторая озабоченность по поводу синего света, излучаемого цифровыми экранами, недавние исследования показали, что низкий уровень синего света от таких устройств не представляет биологической опасности даже при длительном просмотре. ⁹¹ Новые формы освещения с низким энергопотреблением, включая светодиоды, излучают меньше инфракрасного излучения, чем их предшественники, лампы накаливания, но значительно больше синего света, что позволяет предположить, что может иметь место вредное кумулятивное воздействие.^{89 92} Теоретически имеющиеся в продаже очковые линзы с фильтром синего света снижают фототоксичность на 10,6–23,6% без ухудшения зрительных функций и, таким образом, были предложены в качестве дополнительного средства для защиты глаз от опасности синего света. ⁹³

Воздействие света также является основным фактором, влияющим на формирование циркадных ритмов. Гормон мелатонин высвобождается в условиях слабого освещения и участвует в физиологическом контроле сна. Его высвобождение из шишковидной железы контролируется путем, происходящим от внутренне светочувствительных ганглиозных клеток сетчатки, содержащих меланопсин, который имеет пиковую чувствительность приблизительно 482 нм, ⁹⁴, то есть более длинноволновый сине-бирюзовый свет.Воздействие света с короткой длиной волны (включая цифровые устройства) перед сном может нарушить режим сна, ^{95 96}, в то время как использование очков с блокировкой короткой волны вечером может улучшить продолжительность и качество сна ^{97 98} и снизить субъективную бдительность. ⁹⁹

Синий свет, излучаемый цифровыми устройствами, также считается причиной DES. Изоно и его коллеги ¹⁰⁰ сообщили о снижении субъективных жалоб и меньшем снижении CFF у молодых людей при чтении на фоне сепии (уменьшенный вклад синего света) по сравнению с обычным белым фоном современного планшетного устройства. Хотя цитируется Lin и др. ²⁹ в своем обосновании изучения влияния очков, блокирующих синий свет, на усталость глаз, небольшой размер выборки означает, что результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Учитывая как предполагаемую связь между синим светом, излучаемым современными цифровыми устройствами, и жалобами на глаза, так и коммерческую доступность линз с синей фильтрацией для лечения ССГ, несколько авторов исследовали влияние очков, уменьшающих синий свет, на симптомы и объективные показатели. VF ^{29 31 101} (см. ).В результатах этих исследований отсутствует консенсус, и недавний систематический обзор литературы призвал к проведению высококачественных исследований, в идеале в форме рандомизированных контрольных испытаний, для изучения воздействия на здоровье очковых линз, блокирующих синий свет. ¹⁰²

Таблица 3

Опубликованные исследования на сегодняшний день, которые изучили влияние синих световых фильтрации Очки на DES

Автор и год	Участники и методы	Ключевые результаты

Чэн et al , 2014 ¹⁰¹	n = 20 участников с синдромом «сухого глаза» со сниженными значениями теста Ширмера. n=20 с нормальными значениями Ширмера. Круглые защитные очки со свойствами низкой, средней и высокой блокировки, которые носят для работы за компьютером в течение 1 недели каждую. Тест Ширмера и субъективная анкета заполнялись каждую неделю.	Нет существенных изменений в значениях теста Ширмера для любой группы или фильтра. Участники исследования с синдромом сухого глаза продемонстрировали снижение показателей глазных жалоб при использовании фильтров всех уровней.
Иде и др. , 2015 ³¹	n=33 участников в трех группах по 11 человек.Каждая группа носила либо линзы с высокой степенью блокировки, либо линзы с низкой степенью блокировки, либо контрольные линзы. Интенсивное 2-часовое компьютерное задание выполнено с измерением CFF и субъективных жалоб до и после выполнения задания.	Контрольная группа показала значительное ухудшение CFF после задания по сравнению с группами с высокой и низкой блокировкой. Отсутствие различий в субъективных жалобах между тремя группами.
Lin et al , 2017 ²⁹	n = 36 участников в трех группах по 12 человек.Каждая группа носила очки без блокировки, с низким или высоким уровнем блокировки для выполнения 2-часовой компьютерной задачи. CFF и вопросник, заполненный до и после задания.	Снижение CFF после задачи значительно меньше в группе с высоким блоком. Нет разницы в изменении CFF между группами с низким блоком и без блока. Группа с высоким блоком сообщила о меньшей боли вокруг/внутри глаз и меньшем ощущении зуда в глазах после задания по сравнению с другими группами.

Ченг и др. ¹⁰¹ не показали улучшения результатов теста Ширмера, когда участники с синдромом сухого глаза и без него использовали защитные очки с низкой, средней и высокой степенью блокировки, но сообщали об уменьшении симптомов при всех уровнях фильтра у пациентов с синдромом сухого глаза.Следует отметить отсутствие контрольной линзы в исследовании и потенциальный эффект плацебо, в то время как очки с запахом означают, что снижение испарения слезной пленки в дополнение к уменьшению синего света могло повлиять на результаты. После двухчасового компьютерного задания Иде и др. ³¹ сообщили о значительно большем снижении CFF у участников, носивших контрольные линзы, по сравнению с теми, у кого были высокие или низкие свойства блокировки синего цвета, хотя никаких различий в субъективных опросниках между группами не наблюдалось.Совсем недавно Лин и др. ²⁹ измерили улучшение CFF после задания у субъектов, носящих очки с высокой блокировкой по сравнению с линзами с низкой блокировкой или без нее, и сообщили, что 3 из 15 симптомов (боль в глазах или вокруг них, ощущение тяжести в глазах и зуд в глазах) были ниже в группе с высокой блокировкой, что указывает на то, что очки с коротковолновой фильтрацией могут ослаблять как некоторые симптомы ССГ, так и клиническое измерение КЧС. Примечательно, что используемые очки с высоким уровнем блокировки имели ярко выраженную желтую окраску, а спектр пропускания указывал на некоторый эффект фильтрации в видимом диапазоне длин волн.Недавнее исследование на животных моделях показало, что воздействие видимого фиолетового света может подавлять прогрессирование миопии ¹⁰³ ; если это открытие будет применимо к человеческим глазам, это может иметь значение для использования коротковолновых блокирующих линз у молодых людей с риском миопигенеза или прогрессирования.

В дополнение к улучшению субъективного комфорта, управление DES среди компьютерных работников может дать значительные экономические преимущества. Наличие симптомов может снизить точность работы, ^{104 105} увеличить время, необходимое для выполнения задач ⁴, и вызвать более частые перерывы.¹² После двойного слепого исследования было подсчитано, что предоставление очков для коррекции небольших аномалий рефракции у сотрудников с предбиопией повысит производительность труда не менее чем на 2,5%, ⁴ что указывает на благоприятное соотношение затрат и выгод вмешательство. Кроме того, выполнение коротких частых перерывов может повысить эффективность работы, адекватно компенсируя время, проведенное вдали от экрана. ^{79 106}

Выводы

Использование цифровых устройств для работы и общения, часто по много часов в день, в настоящее время является нормальным явлением среди людей всех возрастов.Несмотря на то, что существуют проблемы с определением распространенности ССГ, в многочисленных опубликованных исследованиях сообщалось об уровнях 50% и более, что указывает на то, что большая часть населения находится в группе риска и может обращаться за советом и / или лечением, связанным с состоянием. Специалисты по офтальмологии имеют хорошие возможности для консультирования по DES, а профессиональные организации, такие как Колледж оптометристов (Великобритания) и Американская ассоциация оптометристов, предоставляют некоторые рекомендации для практикующих врачей. Чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами, связанными с этим заболеванием, важно, чтобы практикующие офтальмологи были хорошо информированы о DES и растущей базе данных в этой области.

Симптомы ССГ можно разделить на симптомы, связанные с сухостью глаз (внешние симптомы), и внутренние симптомы, связанные с аметропией, проблемами аккомодации или вергенции. Проблемы аккомодации и/или вергентности при использовании компьютера, по-видимому, являются следствием необходимости работы вблизи, а не использования экрана как такового. Тем не менее, такие симптомы по-прежнему требуют лечения для обеспечения комфортного просмотра. Лечение сухости глаз, даже в легких случаях, может существенно повлиять на удобство использования экрана.

Анкеты полезны при оценке СЛП, поскольку их просто применять и фиксировать опыт пациентов, хотя проверенные инструменты встречаются редко.При оценке предполагаемого лечения СЛП опросники часто использовались наряду с объективными показателями, связанными с ФЖ, хотя корреляция между объективными и субъективными оценками не всегда была очевидной. Независимо от типа предлагаемого вмешательства (например, лечение синдрома сухого глаза, коррекция аномалий рефракции, использование компьютерных очков или линз, блокирующих синий цвет), следует изучить стойкие эффекты лечения, чтобы определить истинную ценность вариантов лечения СЛП. При высокой распространенности ССГ и почти повсеместном использовании цифровых устройств крайне важно, чтобы офтальмологи учитывали это состояние, а варианты лечения подкреплялись имеющимися данными исследований.

Позиционирование монитора: ответы OSH

Исследователи сходятся во мнении, что в состоянии покоя глаза естественным образом смотрят прямо и вниз (см. рис. 1). Однако насколько далеко вниз, неясно. Экспериментальные данные варьируются от примерно 15 градусов до почти 30 градусов. Люди, занятые зрительно сложными задачами, ограничивают движения глаз вниз примерно до половины всего доступного диапазона в 60 градусов.

Таким образом, для комфортного просмотра изображений на экране компьютера, вероятно, целесообразно расположить монитор примерно на 15 градусов (или чуть ниже) ниже горизонтальной линии.Такое расположение создает предпочтительную визуальную зону в 30 градусов (от +15 градусов до -15 градусов от нормального луча зрения).

Многочисленные полевые исследования среди людей, выполняющих интенсивную визуальную работу, показывают, что смотреть вверх (выше горизонтали) утомительно. С другой стороны, взгляд вниз, то есть ниже 15 градусов ниже горизонтали, не считался особенно утомительным. Это открытие позволяет расширить зрительную зону вниз еще на 15 градусов (приемлемая зрительная зона) до 45 градусов (см. рис. 2).

Рисунок 2

Предупреждение один

Иногда мониторы кладут поверх жесткого корпуса или ЦП. Монитор, расположенный на высоком уровне, является источником дискомфорта и в долгосрочной перспективе может вызвать проблемы с опорно-двигательным аппаратом в области шеи и плеч. На рабочем месте, где высота стола и стула правильно отрегулированы, монитор должен располагаться на одном уровне с клавиатурой. Тот факт, что дискомфорт, вызываемый слишком высоким (выше горизонтали) монитором, хуже, чем немного ниже (ниже допустимой зрительной зоны), следует учитывать при размещении монитора на любом рабочем месте.

Предупреждение два

При использовании монитора большего размера (17 дюймов, 19 дюймов или больше) или монитора с вертикальной ориентацией убедитесь, что верхняя часть экрана не находится на уровне выше глаз оператора .

Предупреждение третье

Людям, которые носят корректирующие линзы для чтения или работы на близком расстоянии (например, бифокальные, трехфокальные и прогрессивные линзы), может оказаться более удобным расположить верхнюю часть монитора чуть ниже уровня глаз. Поскольку нижняя часть линзы используется для близкого зрения, опускание монитора может помочь уменьшить наклон головы, чтобы увидеть экран.

Согласованность между показателями остроты зрения, полученными на разных тестовых расстояниях: теория и наблюдения в нескольких исследованиях | Офтальмология | JAMA Офтальмология

Объектив Исследовать согласованность показателей остроты зрения (ОЗ), измеренных на 2 разных расстояниях, у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией или с риском ее возникновения.

Методы Оценки остроты зрения с наилучшей коррекцией, измеренные на 2 расстояниях для одних и тех же глаз при одних и тех же обследованиях, были получены из 4 серий рандомизированных клинических исследований среди пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией или с риском ее развития. В каждом испытании сравнивали пары показателей VA и изучали их взаимосвязь.

Результаты После поправки на тестовое расстояние было обнаружено, что показатели остроты зрения, полученные на более близком расстоянии, систематически ниже, чем на более дальнем расстоянии, во всех наборах данных. В пилотном исследовании Submacular Surgery Trials среднее расхождение между 2- и 0,5-метровыми показателями VA составило 7,5 букв. В дополнительном исследовании макулярной фотокоагуляции расхождение между 10-футовыми и 5-футовыми показателями остроты зрения составило 3.1 буквы. В пилотном исследовании Laser to Drusen Trial расхождение между 3,2-м и 1-м баллами VA составило 7,3 буквы. В исследовании «Лечение возрастной дегенерации желтого пятна с помощью фотодинамической терапии», в котором баллы VA на более близком тестовом расстоянии подвергались цензуре, расчетное расхождение между 2-м и 1-м баллами VA составило 8,2 буквы. Уменьшение угла зрения на более близком тестовом расстоянии не объясняло расхождение полностью. Особенности поражения желтого пятна, плохая аккомодация пожилого населения с возрастной дегенерацией желтого пятна или тест-таблицы не учитывали расхождения.

Заключение Показатели остроты зрения на расстоянии менее 2 м были ниже, чем ожидалось, во всех 4 исследованиях. Наблюдаемое несоответствие согласуется с результатами исследования здоровых молодых людей, предполагая, что это явление реально и распространено.

В ОФТАЛЬМОЛОГИИ уход за пациентами и исследования, особенно при заболеваниях сетчатки и хориоидеи, которые влияют на центральное зрение, остроту зрения (VA) или изменение VA, часто используется для измерения эффективности вмешательств и мониторинга побочных реакций.Обзор многоцентровых рандомизированных клинических испытаний в офтальмологии в США, спонсируемых Национальным глазным институтом (NEI), Национальным институтом здравоохранения, показал, что VA или изменение VA были первичным или вторичным измерением результата в 23 (96%) из 24 наборы обследованных клинических испытаний (неопубликованный обзор, завершенный в августе 2002 г. ). Как правило, острота зрения измеряется монокулярно путем проверки способности пациента распознавать буквы, напечатанные на тестовой таблице, сначала одним глазом, а затем другим. В клинической практике и в клинических исследованиях использовались различные тестовые таблицы, такие как диаграмма Снеллена, диаграмма Слоуна или диаграмма Бейли-Лови.¹ Таблица Снеллена используется в клиниках уже более 100 лет. В течение последних 20 лет таблицы раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) ² (модифицированные диаграммы Бейли-Лови) были приняты для многих клинических исследований из-за их хороших свойств, облегчающих количественное использование результатов теста VA, и широкой доступности. .

Ferris et al. ² объединили конструктивные особенности исходных диаграмм Bailey-Lovie для разработки нового набора диаграмм для использования в ETDRS, ³, многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, спонсируемом NEI. Как показано на рисунке 1 (1 из 3 диаграмм в наборе), оптотипы представляют собой подмножество из 10 букв английского алфавита; каждая диаграмма имеет 14 строк, по 5 букв в каждой строке. Буквы в одном ряду были выбраны примерно одинакового уровня сложности. ² Размер букв уменьшается в пропорции ρ = 10 ^−0,1 = 0,7943, что эквивалентно уменьшению размера наполовину через каждые 3 строки вниз по таблице. Расстояние между буквами в каждой строке равно размеру букв.Расстояние между рядами такое же, как размер букв в нижнем ряду. 14 рядов позволяют измерять VA в диапазоне значений 1,4 logMAR (т. е. логарифм минимального угла разрешения); можно считать, что каждая прочитанная буква представляет собой изменение logMAR на -0,02. ²

Хотя в диаграммах ETDRS и исходных диаграммах Бейли-Лови использовались разные подмножества букв и типология, другие функции и шкала logMAR одинаковы. Как и любая другая тестовая таблица для VA, диаграмма ETDRS может использоваться для измерения VA только в ограниченном диапазоне на заданном испытательном расстоянии из-за физических ограничений размера диаграммы. Чтобы учесть весь диапазон остроты зрения субъектов исследования или полный диапазон остроты зрения одного и того же субъекта с течением времени, часто необходимо использовать более одного тестового расстояния для остроты зрения, особенно при оценке заболеваний сетчатки, когда для некоторых глаз острота зрения может начинается с 20/50 и ухудшается через 2 года до 20/800, а для других глаз острота зрения может ухудшиться с 20/400 до 20/1600 за 2 года. Результаты теста VA, полученные на разных тестовых дистанциях, затем преобразуются в общую шкалу для сравнения. Важно, чтобы оценка остроты зрения, полученная на одном расстоянии, представляла ту же самую оценку остроты зрения, что и оценка, полученная на другом расстоянии, после поправки на тестовое расстояние.Несоответствие оценок остроты зрения, полученных на разных расстояниях, может привести к систематической ошибке в оценке эффекта лечения, если таковая существует, когда острота зрения или изменение остроты зрения является переменной исхода или при оценке изменений зрения глаза в условиях клинической помощи.

Конструкция таблицы ETDRS позволяет преобразовывать количество букв, прочитанных на одном расстоянии, в эквивалентное количество букв, прочитанных на другом расстоянии, путем прибавления или вычитания постоянного числа. Постоянная определяется на основе принципа, согласно которому один и тот же угол зрения представляет собой одно и то же зрение независимо от тестового расстояния.Поскольку размер букв в каждой строке диаграмм ETDRS уменьшается наполовину через каждые 3 строки вниз по диаграмме, угол зрения первой строки на расстоянии 4 м, например, такой же, как угол зрения четвертой строки на расстоянии 2 м. ; угол обзора второй строки на расстоянии 4 м такой же, как угол зрения пятой строки на расстоянии 2 м и т. д. Таким образом, если испытуемый перемещается на половину исходного тестового расстояния, ожидается, что он прочтет тем же глазом еще 3 строки или еще 15 букв. Количество букв, прочитанных на расстоянии 4 м, можно преобразовать в эквивалент на 2 м, добавив 15 букв.

Приведенное выше правило преобразования использовалось во многих клинических испытаниях и эпидемиологических исследованиях всякий раз, когда использовались различные расстояния теста VA с диаграммами ETDRS или диаграммами Бейли-Лови. В соответствии с правилом преобразования оценки, полученные на разных дистанциях, теоретически должны переводиться в одну и ту же долю VA. Однако не было обнаружено никаких публикаций от разработчиков диаграмм, подтверждающих это теоретическое предположение. Цель этой статьи — изучить согласованность показателей остроты зрения, полученных на разных тестовых расстояниях, с исходными и модифицированными диаграммами Бейли-Лови с использованием данных 4 разных исследований.

Данные, используемые в этом анализе, были собраны в рамках рутинных процедур с использованием стандартных протоколов в 4 многоцентровых исследованиях среди пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) при возрастной дегенерации желтого пятна (ВМД), синдроме глазного гистоплазмоза и идиопатических причинах: субмакулярная хирургия Испытания (SST) ⁴ пилотное исследование (3 испытания), исследование макулярной фотокоагуляции (MPS), ⁵ экспериментальное исследование лазерного лечения друз (LDT) и исследование лечения возрастной дегенерации желтого пятна с помощью фотодинамической терапии (TAP). ⁶ Все 4 исследования были проведены для сравнения лечебных вмешательств с наблюдением при лечении AMD или CNV.

Детали исследований были опубликованы, за исключением пилотного исследования LDT. Во всех 4 исследованиях VA тестировалась на 2 расстояниях, когда VA находилась в диапазоне, близком к минимуму, который можно было измерить на более длинном тестовом расстоянии. Доступные пары оценок VA на обеих тестовых дистанциях были извлечены из записей исследования для сравнения оценок VA, полученных на 2 тестовых дистанциях.Дизайн, цель каждого исследования и детали извлечения парных оценок VA из каждого исследования описаны далее в этом разделе.

Статистический анализ проводился отдельно для каждого исследования. Парный тест t и линейный регрессионный анализ были выполнены для проверки согласованности и изучения взаимосвязи между двумя показателями VA, полученными на разных тестовых расстояниях. Анализ цензурированных наблюдений был проведен для данных исследования TAP, в котором были подвергнуты цензуре оценки VA на 1 м. Для удобства количество букв, правильно прочитанных на заданном тестовом расстоянии, использовалось в качестве единицы анализа, если не указано иное.

Дизайн и методы пилотного исследования sst

Пилотное исследование SST представляет собой набор из 4 клинических испытаний, сравнивающих хирургическое вмешательство с наблюдением при лечении субфовеальной ХНВ при ВМД, глазном гистоплазмозе и идиопатической ХНВ при спонсорской поддержке NEI и других организаций.⁷ Целью пилотного исследования было изучение возможности проведения полномасштабных испытаний с теми же заболеваниями глаз. Данные, включенные в этот анализ, были получены из 3 пилотных испытаний SST, на основе которых была разработана полномасштабная SST и которые продолжаются. Оптимальная коррекция остроты зрения была проверена монокулярно с помощью карт ETDRS. Чтобы охватить диапазон остроты зрения от 20/50 до 20/800 эквивалента Снеллена на исходном уровне и возможное ухудшение зрения во время наблюдения, в пилотных испытаниях SST использовались 2 тестовых расстояния, 2 и 0,5 м.Вместе 2 тестовых расстояния обеспечивают тестовый диапазон VA от 20/20 до 20/1600 в эквиваленте Снеллена. Глаз сначала тестировали на расстоянии 2 м. Всякий раз, когда пациент правильно читал менее 15 букв (3 строки) с расстояния 2 м с тестируемым глазом, пациента перемещали на 0,5 м от таблицы, и тест VA проводился на этом более коротком расстоянии с поправкой на коррекцию рефракции. . Оценка VA для таких глаз представляла собой количество букв, правильно прочитанных на расстоянии 0,5 м. Для глаз, которые правильно прочитали 15 букв или более и тестировались только на расстоянии 2 м, их баллы VA на 2 м были преобразованы в 0.5-м эквиваленты, добавив 30 букв (6 строк), чтобы сделать их теоретически сопоставимыми с результатами на более близких тестовых дистанциях. Пациентам предлагалось угадывать всякий раз, когда испытуемый глаз не мог прочитать букву. Эксцентрическая фиксация также поощрялась, потому что у многих пациентов была центральная скотома.

В пилотном исследовании SST один глаз каждого пациента, обычно единственный глаз с подходящим поражением, был выбран в качестве исследуемого глаза. Оценки остроты зрения для исследуемых глаз, проверенных на обоих расстояниях при любом посещении, были извлечены для анализа из базы данных пилотного исследования SST.Пары, в которых 2-м баллом ВА был равен 0 букв, были исключены. В соответствии с процедурой теста VA эта группа испытуемых глаз правильно читала от 1 до 14 букв на расстоянии 2 м. Из этого набора данных для анализа также был извлечен набор данных, включающий только первую пару оценок остроты зрения для каждого исследуемого глаза.

Изучение дизайна и методов МП

MPS представлял собой набор из 8 рандомизированных многоцентровых испытаний, спонсируемых NEI и проводившихся в период с 1979 по 1993 год. Цель испытаний состояла в том, чтобы оценить эффективность лазерной фотокоагуляции для предотвращения или замедления тяжелой потери зрения в глазах с CNV, вторичной по отношению к возрастной дегенерации желтого пятна, синдрому глазного гистоплазмоза или идиопатическим причинам. Первичной конечной точкой была выраженная (6 и более строк) потеря остроты зрения по сравнению с исходным уровнем. Острота зрения тестировалась монокулярно с наилучшей коррекцией с помощью оригинальных диаграмм Бейли-Лови.

В MPS использовались два тестовых расстояния: 10 футов (3 м) и 5 футов (1,5 м).5 м). Сначала тестировали глаз на глубине 10 футов; записывалась строка с наименьшими буквами, на которой все были прочитаны правильно, и количество правильно прочитанных меньших букв. Всякий раз, когда глаз не мог правильно прочитать все буквы в верхней строке таблицы на расстоянии 10 футов, пациента перемещали на 5 футов от тестовой таблицы, и тест повторяли после корректировки коррекции аномалии рефракции. Были записаны строки с наименьшими буквами, которые были правильно прочитаны на расстоянии 5 футов, и количество меньших букв, прочитанных правильно.Когда глаз мог правильно прочитать все буквы в верхней строке на расстоянии 10 футов, строка с наименьшими буквами читалась правильно, а дополнительные буквы, считанные в меньшей (нижней) строке на расстоянии 10 футов, записывались. Линии и буквы были преобразованы в 5-футовый эквивалент путем добавления 3 строк, так как ожидалось, что глаз прочитает 15 дополнительных букв при перемещении от 10 до 5 футов. Затем строки и буквы были преобразованы в количество букв для этого анализа путем умножения количество строк на 5 и добавление количества дополнительных букв.

В MPS для каждого глаза было записано только одно измерение остроты зрения (наименьшая линия и дополнительные буквы на 1 испытательном расстоянии), хотя для некоторых глаз измерялась острота зрения на обоих расстояниях. В период с февраля 1984 г. по июнь 1985 г. было проведено дополнительное исследование для изучения согласованности оценок VA на двух дистанциях. В течение этого периода специалисты по зрению в подмножестве клинических центров MPS зафиксировали оба измерения для глаз, которые могли читать от 1 буквы до 4 полных строк (20 букв) на диаграмме с расстояния 10 футов.Средняя разница в 3 буквы (0,6 строки) между измерениями остроты зрения на двух тестовых расстояниях была зарегистрирована на втором симпозиуме NEI по эпидемиологии глазных болезней, июнь 1985 г. ⁸ ; однако результаты так и не были опубликованы. Для нашего исследования мы извлекли пары измерений остроты зрения из микрофильма для подгруппы глаз с МПС, у которых острота зрения была протестирована и записана на обоих расстояниях. Набор данных, включающий только первую пару баллов VA для каждого пациента, был создан для анализа несоответствия и изучения влияния размера поражения.Сравнение показателей остроты зрения на обоих тестовых расстояниях также выполнялось для набора данных, включающего все доступные пары измерений.

Дизайн и методы пилотного исследования ldt

Пилотное исследование LDT было рандомизированным клиническим испытанием, проведенным в рамках подготовки к полномасштабному исследованию. Целью исследования была оценка лазерной фотокоагуляции глаз с друзами с целью снижения частоты ХНВ.Пациентами, подходящими для пилотного исследования LDT, были пациенты с большими друзами, очаговой гиперпигментацией, отсутствием неоваскулярной AMD (CNV, дисковидный рубец или область, обработанная лазером) и VA, эквивалентной 20/40 или выше в исследуемом глазу, у которых были признаки неоваскулярная AMD в парном глазу. Пациенты были рандомизированы на наблюдение и 2 протокола лазерного лечения в соотношении 2:1:1.

Хотя интересующим результатом была частота CNV в исследуемом глазу, максимально скорректированная монокулярная острота зрения была измерена для обоих глаз при 3 основных обследованиях: при включении (исходный уровень), через 12 месяцев и через 24 месяца.Монокулярная острота зрения с наибольшей коррекцией также была измерена на исследуемых глазах при 3 дополнительных контрольных осмотрах: через 3, 6 и 18 месяцев. Протокол тестирования VA для этого исследования был подобен протоколу пилотного исследования SST, описанного ранее, за исключением того, что тестовые расстояния для этого испытания составляли 3,2 и 1 м. Тест VA начинали на расстоянии 3,2 м от тестовой таблицы с закрытым глазом. Регистрировалось общее количество букв, правильно прочитанных на этом расстоянии. Когда глаз читал менее 15 букв на расстоянии 3,2 м, его снова тестировали на расстоянии 1 м с корректировкой рефракционной коррекции.Общее количество букв, правильно прочитанных с расстояния 1 м, регистрировали как балл VA. При чтении 15 и более букв на расстоянии 3,2 м измерение ВА на расстоянии 1 м не требовалось. Количество букв, прочитанных на расстоянии 3,2 м, было преобразовано в ту же шкалу, что и оценка на 1 м, путем добавления 25 букв.

В пилотном исследовании LDT приняли участие 99 пациентов. Пары баллов VA (общее количество правильно прочитанных букв) на обоих тестовых расстояниях были извлечены из базы данных экспериментального исследования LDT для анализа; пары с 3.2-м баллом по 0 букве были исключены. Диапазон остроты зрения, соответствующий правильному чтению от 1 до 14 букв на расстоянии 3,2 м, эквивалентен от 20/400 до 20/200 в нотации Снеллена.

Конструкция и методы исследования крана

Исследование TAP состояло из 2 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний, спонсируемых QLT Inc (Ванкувер, Британская Колумбия), Novartis Ophthalmics AG (Бюлах, Швейцария) и Novartis Ophthalmics (Дулут, Джорджия).Цель исследования состояла в том, чтобы определить, может ли фотодинамическая терапия вертепорфином безопасно снизить риск потери VA у пациентов с субфовеальной ХНВ, вызванной ВМД. Первичной конечной точкой была доля исследуемых глаз с потерей ОЗ менее чем на 15 букв по сравнению с исходным уровнем после 1 года наблюдения в глазу, определенном как исследуемый глаз на момент включения.

Монокулярная острота зрения с наилучшей коррекцией была протестирована с помощью таблиц ETDRS на одном или обоих из двух тестовых расстояний: 2 и 1 м.Сначала тестировали глаз на расстоянии 2 м. Всякий раз, когда глаз читал менее 20 букв на расстоянии 2 м, его проверяли на способность читать только 3 верхние строки на расстоянии 1 м после коррекции аномалии рефракции для более близкого расстояния. Метод оценки остроты зрения в исследовании TAP был следующим: когда глаз читал менее 20 букв на расстоянии 2 м, итоговая оценка остроты зрения представляла собой сумму количества букв, правильно прочитанных на обоих расстояниях; когда глаз читал 20 и более букв на расстоянии 2 м, окончательный балл VA представлял собой общее количество букв, правильно прочитанных на расстоянии 2 м, плюс 15.Для анализа были извлечены пары ненулевых оценок VA (количество правильно прочитанных букв) на обоих тестовых расстояниях.

Метод, использованный для учета цензуры результатов исследования постукивания на расстоянии 1 м.

Поскольку глаза проверялись только на способность читать 3 верхние строки (15 букв) таблицы на расстоянии 1 м, записанные баллы остроты зрения на 1 м были фактически подвергнуты цензуре на уровне 15. Чтобы изучить распределение подвергнутых цензуре показателей VA на 1 м, процентиль зарегистрированных 1-метровых показателей VA был нанесен на график относительно стандартного нормального распределения (график квантиль-квантиль [QQ], не показан). Точки на этом графике располагались примерно вдоль линии с некоторым отклонением на верхнем конце, что, вероятно, было связано с цензурой, предполагая, что нецензурированные 1-метровые VA могут быть аппроксимированы нормальным распределением. Если мы предположим, что нецензурированные 1-метровые баллы VA были нормально распределены, то можно оценить среднее значение и стандартное отклонение распределения.Пусть Y * — нормально распределенная случайная величина со средним значением µ и SD 𝛔, а Y — случайная величина, подвергнутая цензуре c сверху, то есть Y = Y *, если Y *< с ; Y = c , если Y *≥ c . Среднее значение Y (т. е. ожидаемое значение, или E [Y]), полученное так же, как в теореме 22. 3 Грина, ⁹, равно:

, где Φ(α) = Φ[( c– µ)/𝛔]= P ( Y *≤ c ) – вероятность отсутствия цензуры, α = ( c − µ)/𝛔 , λ = −ϕ(α)/Φ(α), а ϕ( · ) и Φ( · ) — функции плотности и распределения соответственно для стандартной нормальной переменной.Поскольку Φ(α) можно оценить по проценту нецензурированных 1-метровых VA-баллов, равному 0,55, то α = ⁻¹ (0,55) = 0,13. Используйте среднее значение цензурированных оценок VA на 1 м, 13,3, для оценки E [Y] в приведенном выше уравнении, замените α на 0,13 и пусть c = 15, тогда µ и 𝛔 могут быть решены из приведенного выше уравнение и соотношение 0,13 = (15 − µ)/𝛔.

Тобит-анализ ⁹ ^,10 был выполнен для оценки линейной зависимости между нецензурированными показателями 1-м VA и 2-м показателями VA с SAS 6.12 программного обеспечения (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

Результаты пилотного исследования SST

В общей сложности 224 исследуемых глаза (из 327 пациентов) имели как 2-, так и 0,5-м шкалу остроты зрения как минимум при 1 обследовании в пилотном исследовании. Исследуемый глаз в этом наборе данных может иметь несколько пар показателей остроты зрения из разных исследуемых исследований, но в наш анализ была включена только 1 пара (первая пара) показателей остроты зрения на исследуемый глаз.Диапазон ВА соответствует приблизительно от 20/500 до 20/250 в системе обозначений Снеллена.

На рис. 2 показано количество букв, правильно прочитанных с расстояния 0,5 м (ось Y), и количество букв, прочитанных правильно с расстояния 2 м (ось X). Поскольку ожидается, что глаз будет читать на 30 букв больше при перемещении от 2 до 0,5 м (при условии, что ошибка рефракции была скорректирована для более близкого расстояния), ожидается, что точки данных сгруппируются вокруг линии y = x + 30 (пунктирная линия).Однако большинство точек данных находятся ниже этой линии, что указывает на то, что показатель остроты зрения, измеренный на расстоянии 0,5 м, ниже, чем ожидалось, по сравнению с показателем остроты зрения, измеренным на расстоянии 2 м.

Таблица 1 суммирует баллы VA, полученные на двух тестовых дистанциях. Средняя оценка остроты зрения на расстоянии 0,5 м на 7,5 букв ниже, чем предполагаемая эквивалентная оценка остроты зрения на расстоянии 2 м. 0,5-метровые баллы также имеют большую вариацию, чем 2-метровые баллы, потому что диапазон 2-метровых баллов был ограничен от 1 до 14 букв, а диапазон 0.5-м баллам было неограниченно до 70 букв.

Линия регрессии была подобрана для количества букв, прочитанных с расстояния 0,5 м (как зависимая переменная y ), по сравнению с количеством букв, прочитанных с 2 м (как независимая переменная x ). Полученная линия регрессии (показана сплошной линией на рисунке 2) равна y = 20,4 + 1,3 x . Квадратичной или более высокого порядка нелинейной зависимости обнаружено не было. 95% доверительные интервалы для наклона и пересечения линии регрессии равны 1.от 1 до 1,5 и от 18,6 до 22,3 соответственно. Наблюдаемое соотношение между количеством букв, прочитанных на двух тестовых расстояниях, значительно отличается от ожидаемого теоретического соотношения y = 30 + x ( P <0,001, тест Хотеллинга T ²). Рисунок 2 также показывает, что расхождение между оценкой 2-метровой остроты зрения и 0,5-метровой оценкой остроты зрения больше в диапазоне более плохого зрения: средняя (медиана) разница между 2-м и 0,5-метровой оценкой остроты зрения составила 8.6 (8) букв для глаз, которые правильно читают от 1 до 7 букв на расстоянии 2 м, и 6,8 (5) букв для глаз, которые правильно читают от 8 до 14 букв на расстоянии 2 м.

Такой же анализ был проведен для большего набора данных, который включал все пары баллов VA на обоих тестовых расстояниях из любого исследовательского экзамена. Из 327 пациентов было доступно 569 пар оценок остроты зрения из 224 исследуемых глаз на расстоянии 2 и 0,5 м от исследуемых обследований. Хотя наблюдения в этом наборе данных могут быть коррелированы из-за включения нескольких пар оценок остроты зрения для одного и того же исследуемого глаза при разных обследованиях, результаты были почти идентичны приведенным выше результатам, основанным на наборе данных с некоррелированными наблюдениями. Распределение 2-метровых VA-баллов, преобразованных в теоретически эквивалентные 0,5-метровые баллы, имело среднее значение (медиану) 36,0 (35) букв с SD 3,7 букв. Распределение оценок ВА на 0,5 м имело среднее значение 28,3 (29) букв при стандартном отклонении 8,6 букв. Средняя оценка остроты зрения на расстоянии 0,5 м была на 7,7 буквы (95% доверительный интервал, 7,1-8,3 буквы) ниже, чем предполагаемая эквивалентная оценка остроты зрения на расстоянии 2 м. Предполагаемая линия регрессии между показателями 0,5-метровой VA ( х ) и 2-метровыми показателями VA ( x ) составила х = 20.3 + 1,3 х . Близость результатов к результатам, основанным на независимых наблюдениях, может свидетельствовать о том, что корреляция между показателями остроты зрения одного и того же глаза может быть незначительной для целей нашего анализа. Конечно, SE оценок, основанных на полном наборе данных, были меньше, чем оценки, основанные на подмножестве, которое включало только 1 пару баллов VA на пациента, поскольку они были оценены по большей выборке.

Результаты дополнительного исследования МП

Всего было идентифицировано 487 пар измерений остроты зрения из 293 глаз 259 пациентов с юкстафовеальными или субфовеальными поражениями.Анализ проводился для набора из 259 независимых пар измерений, по одной паре от каждого из 259 пациентов. Диапазон остроты зрения у этой группы пациентов соответствует примерно от 20/250 до 20/80 по системе обозначений Снеллена.

На рис. 3 показано количество букв, правильно прочитанных с расстояния 5 футов, по сравнению с количеством букв, прочитанных с расстояния 10 футов. Пунктирная линия y = 15 + x представляет собой ожидаемое (теоретическое) соотношение между показателями VA в этих двух тестах. расстояния, где y означает количество букв, прочитанных на расстоянии 5 футов, а x — количество букв, прочитанных на расстоянии 10 футов. Тенденция, подобная той, что была получена в пилотном исследовании SST, была обнаружена по данным вспомогательного исследования MPS, хотя и не столь очевидна: большинство точек находятся ниже пунктирной линии, что указывает на то, что оценки остроты зрения, полученные на расстоянии 5 футов, были ниже, чем оценки остроты зрения, полученные на глубине 10 футов. футов. Сводка оценок остроты зрения на двух тестовых расстояниях из дополнительного исследования MPS представлена в таблице 1. В среднем, оценки остроты зрения, измеренные на расстоянии 5 футов, были на 3,1 буквы ниже, чем оценки остроты зрения, измеренные на расстоянии 10 футов, после поправки на тестовое расстояние.

Линия регрессии для наблюдаемых данных: y =9.9 + 1,2 x , где y — это количество букв, прочитанных с расстояния 5 футов, а x — количество букв, прочитанных с расстояния 10 футов. Опять же, очевидной нелинейной зависимости обнаружено не было. 95% доверительные интервалы составляли от 8,5 до 11,2 и от 1,1 до 1,4 для точки пересечения и наклона соответственно. Наблюдаемая линия статистически значимо отличается от ожидаемой линии y = 15 + x ( P <.001, тест Хотеллинга T ²). Рисунок 3 также показывает, что расхождение между двумя измерениями больше для глаз с плохим зрением, чем для глаз с лучшим зрением.

Параллельный анализ также проводился для полного набора данных: по мере возможности включались несколько пар измерений остроты зрения одного пациента, будь то парные оценки остроты зрения одного глаза из нескольких обследований или парные оценки остроты зрения обоих глаз. Всего было проанализировано 487 пар измерений ОЗ. Предполагаемая средняя разница в показателях остроты зрения и линия регрессии, основанная на этом полном наборе данных, была почти идентична разнице, основанной на наборе данных с независимыми парами показателей остроты зрения: глаза, проверенные на расстоянии 5 футов, показали около 3.На 2 буквы меньше, чем на расстоянии 10 футов после поправки на испытательное расстояние. Предполагаемое пересечение и наклон линейной регрессии составили 9,8 и 1,2 соответственно. Опять же, сходство результатов предполагает, что корреляция между несколькими парами измерений одного и того же пациента в полном наборе данных незначительна для целей нашего анализа. SE 3 оценок, основанных на полном наборе данных, были меньше, чем те, которые основаны на подмножестве, которое включало только 1 пару оценок VA на пациента.

Результаты пилотного исследования ldt

Всего было выявлено 85 пар оценок остроты зрения из 43 глаз 42 пациентов, которые соответствовали критерию, согласно которому оценка остроты зрения на расстоянии 3,2 м находилась в диапазоне от 1 до 14. Диапазон остроты зрения соответствовал приблизительно от 20/400 до 20/200. с помощью обозначений Снеллена. Среди 85 пар показателей остроты зрения 82 пары измерений остроты зрения были получены для парных глаз, т. е. для глаз с неоваскулярной ВМД.Только 3 пары были от исследуемых глаз, потому что у большинства исследуемых глаз острота зрения была выше 20/160 на протяжении всего исследования.

На рис. 4 показана диаграмма рассеяния количества букв, правильно прочитанных с расстояния 1 м, по сравнению с количеством букв, прочитанных правильно с расстояния 3,2 м. Пунктирная линия представляет собой ожидаемое теоретическое соотношение между показателями VA для этих двух расстояний, y = 25 + x , где y — количество букв, прочитанных с расстояния 1 м, а x — количество прочитанных букв. в 3.2 м. Как видно из пилотного исследования SST и вспомогательного исследования MPS, большинство точек данных на рисунке 4 находятся ниже ожидаемой линии, что указывает на то, что оценка остроты зрения на расстоянии 1 м имеет тенденцию быть ниже, чем оценка остроты зрения на расстоянии 3,2 м после преобразования в то же значение. масштаб. В Таблице 1 представлены оценки остроты зрения, протестированные на расстоянии 3,2 м и 1 м от пилотного исследования LDT. В среднем глаза читают на 7,3 буквы меньше на расстоянии 1 м, чем на расстоянии 3,2 м после преобразования.

Линия регрессии для наблюдаемых данных: y =12.8 + 2.0 x , где y — количество букв, прочитанных с расстояния 1 м, а x — количество букв, прочитанных с расстояния 3,2 м. 95% доверительный интервал для точки пересечения составляет от 10,5 до 15,1, а для наклона от 1,6 до 2,4. Многомерный тест t (Хотеллинг T ²) предполагает, что наблюдаемая линия отличается от ожидаемой линии y = 25 + x в статистически значимой степени ( P <0,001). Эта линия имеет более крутой наклон, чем в пилотном исследовании SST или вспомогательном исследовании MPS.

Чтобы исключить эффект потенциальной корреляции между парами оценок VA у одного и того же пациента, анализ был повторен для подмножества из 42 пар оценок VA из 42 глаз, каждая из которых была получена от разных пациентов. Полученная линия регрессии представляет собой y = 13,9 + 1,9 x , а средняя разница между показателями VA, измеренными на 2 расстояниях, составила 6,5 (SD, 7,6), что очень близко к значениям из полного набора данных. Поэтому мы считаем корреляцию между несколькими парами измерений одного и того же пациента незначительной.

Выводы расследования крана

Среди 609 пациентов, включенных в исследование ТАР, было идентифицировано 2387 пар измерений остроты зрения (количество букв правильно прочитанных), сделанных на 2 тестовых расстояниях. Эти измерения VA были получены из 552 глаз 422 пациентов. Диапазон ВА соответствует приблизительно от 20/500 до 20/250 по системе обозначений Снеллена.

В отличие от других обсуждаемых исследований, оценка остроты зрения на расстоянии 1 м подвергалась цензуре. То есть, даже если глаз мог прочитать более 15 букв на тестовом расстоянии 1 м, количество букв, прочитанных на этом расстоянии, все равно было зафиксировано как 15. Неизвестно, сколько букв было бы прочитано, если бы пациент было разрешено читать ниже трех верхних строк диаграммы; 45% (1070/2387) 1-м ВА баллов были «15 букв» в базе данных.

На рис. 5 представлена диаграмма рассеяния парных измерений VA, полученных в ходе исследования TAP.Поскольку 1-метровые VA оцениваются по горизонтальной линии y = 15, среднее значение и стандартное отклонение для не подвергнутых цензуре 1-метровых измерений VA больше нельзя было оценить с помощью выборочного среднего и стандартного отклонения, как в других 3 исследованиях. Тем не менее, предполагая, что нецензурированные 1-метровые ВА имеют нормальное распределение, мы оценили среднее значение и стандартное отклонение не подвергнутых цензуре 1-метровых оценок. График QQ (не показан) наблюдаемых показателей VA на 1 м по сравнению со стандартной нормой свидетельствует о том, что предположение о норме было разумным. Графики QQ оценок остроты зрения на более близких тестовых расстояниях для других 3 исследований (не показаны) показали, что (не подвергнутые цензуре) оценки остроты зрения на более близком расстоянии были достаточно хорошо аппроксимированы нормальным распределением.

Суммарные статистические данные для оценок остроты зрения на расстоянии 2 м и нецензурированных оценок остроты зрения на расстоянии 1 м в исследовании TAP представлены в таблице 1. Оценки остроты зрения на расстоянии 2 м были преобразованы в эквивалентные оценки остроты зрения на тестовом расстоянии 1 м путем добавления 15 букв. Среднюю разницу между 2-м и 1-м баллами VA оценивали по разнице средних 2- и 1-м баллов VA. В среднем баллы VA на расстоянии 2 м были примерно на 8,2 буквы больше, чем баллы VA на расстоянии 1 м. Общая тенденция к более низким показателям 1-м VA также очевидна на рисунке 5: для заданных значений 2-м VA баллов, где менее 50% 1-м VA баллов были подвергнуты цензуре (1-6 букв, прочитанных на 2 м) , медианы показателей VA на 1 м были значительно ниже ожидаемой линии.Стандартное отклонение разницы между парными показателями VA не может быть оценено.

Линия также была подогнана к данным с дальнейшим предположением, что распределения показателей 1-m VA при каждом заданном значении показателей 2-m VA также были приблизительно нормальными с постоянной дисперсией. Линейная зависимость, рассчитанная с помощью модели Тобита, составила х = 10,4 + 0,5 х , где х — количество букв, прочитанных с расстояния 1 м без цензуры, а х — количество букв, прочитанных с расстояния 2 м.Эти оценки линии регрессии, среднего значения генеральной совокупности и стандартного отклонения для нецензурированных 1-метровых оценок VA из исследования TAP в значительной степени зависят от предположений о нормальности и гомоскедастичности, а также от процента цензурирования. При цензуре данных до 45% расчетную линию регрессии следует интерпретировать как приближение к общей тенденции.

Согласованность результатов исследований

Во всех 4 наборах рандомизированных клинических испытаний показатели остроты зрения на более коротком тестовом расстоянии были в среднем ниже ожидаемых по сравнению с показателями на более длинном расстоянии на основе теоретических предположений. В таблице 2 приведены взаимосвязи между показателями VA для двух тестовых расстояний, оцененных на основе наблюдений в 4 наборах данных. Расхождение варьировалось от 3,2 до 8,2 букв в зависимости от пары тестовых расстояний, использованных в исследовании.

Наблюдаемые расхождения в баллах VA в первых 3 исследованиях согласуются друг с другом в том смысле, что расхождение увеличивается с увеличением отношения более длинного тестового расстояния к более короткому тестовому расстоянию. Протоколы тестирования VA для этих 3 исследований были очень похожи, за исключением используемых тестовых расстояний.

Наименьшее наблюдаемое расхождение составило 3,2 буквы из набора данных MPS. Алгоритм оценки MPS отличался от такового в пилотном исследовании SST и пилотном исследовании LDT. В MPS оценка VA на обоих расстояниях представляла собой линию с идеально прочитанными наименьшими буквами плюс прочитанные дополнительные более мелкие буквы. Буквы, превышающие строку наименьших букв, прочитанных полностью, считались прочитанными правильно, даже если некоторые из них были пропущены, если в каждой строке таблицы было прочитано 1 или более букв. Эта процедура может уменьшить расхождение между оценками на глубине 10 и 5 футов.

Расхождение между показателями остроты зрения, измеренными на двух тестовых дистанциях, оценивалось в 8,2 буквы с помощью данных TAP по сравнению с расхождением в 3,2 буквы, наблюдаемым в дополнительном исследовании MPS, хотя в обоих исследованиях более длинное тестовое расстояние было в два раза короче тестовое расстояние. Большее оценочное расхождение в исследовании TAP, вероятно, связано с механизмом цензурирования показателей VA на 1-м метре.Напомним, что в исследовании TAP глаз проверялся с использованием только 3 верхних строк (15 букв) тестовой таблицы, в то время как в MPS (и других 2 исследованиях) глаза проверялись с использованием всей таблицы на более близком расстоянии. тестовое расстояние. Чтобы оценить среднюю нецензурированную оценку VA на 1 м в исследовании TAP, мы рассматривали любую 1-метровую VA оценку из 15 букв как подвергнутую цензуре. Оценки VA менее 15 букв на 1 м считались не прошедшими цензуру. На самом деле, оценка остроты зрения менее 15 на расстоянии 1 м также могла быть подвергнута цензуре в исследовании TAP.Например, оценка VA, равная 14 буквам на расстоянии 1 м, может представлять собой глаз, который неправильно прочитал только 1 букву на 3 строках таблицы. Если бы пациенту было разрешено читать этим глазом больше строк, как это было разрешено в трех других исследованиях, он или она могли бы прочитать еще 2 буквы в четвертой строке, т. е. оценка VA составила бы 16 букв вместо 14 букв. . Из-за того, как был проведен тест VA, цензура этого типа не могла быть распознана. Нераспознанное цензурирование этого типа может привести к занижению среднего значения и стандартного отклонения нецензурированного показателя остроты зрения на расстоянии 1 м.Следовательно, размер расхождения между 2-м и 1-м показателями VA может быть завышен по данным исследования TAP.

Наблюдаемые линейные зависимости между показателями остроты зрения на 2 тестовых дистанциях продемонстрировали согласованность в 3 из 4 исследований, хотя во всех 4 исследованиях наблюдалось отклонение от ожидаемой линейной зависимости. Как показано в таблице 2, наклон линии регрессии по данным дополнительного исследования MPS (1.2) был примерно таким же, как и по данным пилотного исследования SST (1.3). Наклон линии регрессии в небольшом исследовании, пилотном исследовании LDT, был несколько больше (2,0). Важно отметить, что линии были круче, чем теоретически ожидаемые линии во всех 3 испытаниях, а точки пересечения наблюдаемых линий были ниже, чем точки пересечения ожидаемых линий во всех 4 исследованиях. Интересно, что отношение наблюдаемого пересечения к ожидаемому пересечению в каждом исследовании было почти постоянным: 0,68 в пилотном исследовании SST, 0,65 во вспомогательном исследовании MPS, 0,51 в пилотном исследовании LDT и 0.69 в расследовании TAP.

Наблюдаемая линейная зависимость между показателями остроты зрения, полученными на 2 тестовых дистанциях в исследовании TAP, была единственной, которая отличалась от других 3 исследований. Наблюдаемая линия (таблица 2) была более плоской, чем теоретически ожидаемая линия, что, возможно, объясняется заниженным цензурированием 1-метровых VA-баллов менее 15, как в примере, упомянутом ранее. Высокие баллы 1-м VA, скажем, от 11 до 14, с большей вероятностью были подвергнуты цензуре, чем низкие баллы 1-м VA, скажем, от 1 до 4, и не могли быть распознаны, что уплощало линию регрессии.

Во всех 4 исследованиях наблюдалось расхождение между показателями остроты зрения по 2 тестовым дистанциям. Мы исследовали возможные факторы, которые могут способствовать наблюдаемому расхождению между оценками на двух тестовых дистанциях.

Поскольку почти все данные были получены для глаз с субфовеальными или парафовеальными поражениями, сразу возникает вопрос, связано ли расхождение с поражением CNV, которое часто приводит к центральной скотоме и большему использованию эксцентрического зрения.Чтобы изучить влияние размера поражения, мы определили расхождение для каждой пары оценок остроты зрения как наблюдаемую оценку остроты зрения на большем расстоянии минус оценку остроты зрения на более коротком расстоянии.

Анализ корреляции между несоответствием и размером поражения был проведен с использованием баз данных пилотного исследования SST и дополнительного исследования MPS. Не было обнаружено сильной линейной или нелинейной связи между расхождением и размером поражения. Для пилотного исследования SST коэффициент корреляции Пирсона составил r = 0.12 ( P = 0,09), а коэффициент корреляции Спирмена составил r = 0,09 ( P = 0,20) для 203 пар оценок остроты зрения из 203 исследуемых глаз, для которых был доступен размер поражения. Для дополнительного исследования MPS коэффициент корреляции Пирсона составил r = -0,03 ( P = 0,61), а коэффициент корреляции Спирмена составил r = 0,04 ( P = 0,48) (248 глаз, 1 глаз). на пациента).

Поскольку почти все показатели VA, использованные в нашем анализе данных пилотного исследования LDT, были получены для парных глаз, данные о размерах поражения отсутствовали.Для исследования TAP такой же анализ не мог быть проведен, потому что несоответствие для каждой пары показателей VA не может быть определено цензурированными показателями VA 1-m.

Теоретическое правило преобразования показателей остроты зрения, измеренных на разных расстояниях, описанное ранее, неявно предполагает, что один и тот же угол зрения приведет к одному и тому же показателю остроты зрения после поправки на тестовое расстояние. При тестировании глаза на паре расстояний, например, 0.5 и 2 м, как и в пилотном исследовании SST, можно задаться вопросом, совпадает ли угол зрения линии 1 на 2 м с углом зрения линии 7 на 0,5 м на картах ETDRS. Точный угол обзора букв на любой строке таблицы ETDRS на заданном испытательном расстоянии можно рассчитать с помощью длины диаграммы, испытательного расстояния, размера букв этой строки и местоположения этой строки (подробности расчета см. можно получить у авторов, а также на http://www.jhu.edu/wctb/pub_supps/va2dist_appendix.пдф). На рис. 6 показан угол зрения линии i при испытании VA на расстоянии 2 м и угол зрения линии i + 6 при испытании VA на расстоянии 0,5 м; предполагается, что глаз находится на уровне середины диаграммы ETDRS (24,25 см от вершины первого ряда).

При изменении тестового расстояния с 2 до 0,5 м, как в пилотном исследовании SST, ожидается, что каждый глаз прочитает 6 дополнительных строк. В таблице 3 представлен рассчитанный минимальный угол разрешения в единицах logMAR для 3 пар линий при 2 и 0. 5 м. В таблице 3 также указан размер буквы ( l _i ) и расстояние от середины линии i до середины диаграммы ( h _i ), которые необходимы для расчета угла обзора линии i.

Значение logMAR на расстоянии 2 м (столбец 4 в таблице 3) для линий 1, 2 и 3 хорошо согласуется с ожидаемым значением logMAR, полученным с помощью правила преобразования. Однако все значения logMAR на высоте 0,5 м (столбец 8 в таблице 3) ниже соответствующих значений в столбце 4, что позволяет предположить, что на уровне 0.На расстоянии 5 м углы обзора для линий 7, 8 и 9 немного меньше, чем углы обзора для линий 1, 2 и 3 на расстоянии 2 м. Уменьшение logMAR, или углов обзора, на расстоянии 0,5 м (последний столбец таблицы 3) приводит к чтению на 1,5, 2 и 3 буквы меньше, чем по шкале VA на 2 м. Уменьшенный угол зрения на расстоянии 0,5 м может частично объяснять более низкие показатели остроты зрения на расстоянии 0,5 м по сравнению с показателями остроты зрения на расстоянии 2 м, наблюдаемыми в пилотном исследовании SST. Однако это не объясняет полностью наблюдаемое суммарное расхождение в 7,5 букв.Кроме того, последний столбец в таблице 3 предполагает, что расхождение больше для лучшего зрения (линия 3 на расстоянии 2 м), хотя в пилотном исследовании SST, вспомогательном исследовании MPS и пилотном исследовании LDT наблюдалось, что расхождение было больше для более бедных баллов.

Таким образом, угол зрения на тестовом расстоянии 0,5 м уменьшается по сравнению с более длинными тестовыми расстояниями и может способствовать более низким наблюдаемым показателям остроты зрения на расстоянии 0,5 м в пилотном исследовании SST. Однако эти наблюдения не объясняют значительную часть расхождения.

Во всех 4 исследованиях, проанализированных в рамках данного исследования, показатели остроты зрения, полученные с помощью оригинальных или модифицированных диаграмм Бейли-Лови на тестовых расстояниях менее 2 м, были меньше, чем прогнозировались на основе оценок на более длинных тестовых расстояниях, основанных на свойствах тестовых таблиц остроты зрения со шкалами logMAR. Количество проанализированных пар измерений VA варьировалось от 85 в самом маленьком наборе данных до 2387 в самом большом наборе данных. Поскольку большинство глаз в анализе имели юкстафовеальные или субфовеальные неоваскулярные поражения или рубцы, было оценено влияние размера поражения, но не было обнаружено связи с размером расхождений в зрении.Разница в величине угла зрения на разных тестовых дистанциях объясняла часть несоответствия.

Наши результаты получены у пациентов с ХНВ в макуле. Однако в нескольких статьях ¹¹ ^-13 сообщалось об аналогичных явлениях в небольших исследованиях среди субъектов без CNV. О более крупном исследовании сообщил Giese ¹⁴ в 1946 году. Результаты этих исследований были обобщены Слоаном. ¹⁵ В исследовании Giese 400 молодых (средний возраст 19 лет; возрастной диапазон 17–36 лет) здоровых людей с ВА не менее 20/20 были протестированы на расстоянии 10, 5 и 1 м и более близких расстояниях.VA измеряли с помощью шахматной доски с множественным выбором, освещенной 8 фут-канделями, и сообщали в визуальном десятичном виде (доля Снеллена).

В таблице 4 приведены средние значения VA, указанные в статье Гизе, на расстоянии 1 м и более близких расстояниях. Данные Giese показали неуклонное снижение средней VA по мере того, как тестовое расстояние уменьшалось до менее 1 м (рис. 7). Мы выбрали результаты из 3 пар тестовых расстояний в исследовании Giese и сравнили их с результатами пилотного исследования SST, вспомогательного исследования MPS и пилотного исследования LDT соответственно: 1 против 0.25 м, 1 против 0,5 м и 1 против 0,33 м. Эти 3 пары тестовых расстояний, хотя и не те же самые пары тестовых расстояний, которые использовались в 3 исследованиях, были выбраны потому, что соотношение 2 тестовых расстояний в каждой паре такое же или почти такое же, как и в 3 исследованиях соответственно (4 для пилотного исследования SST, 2 для вспомогательного исследования MPS и 3.2 для пилотного исследования LDT). Из таблицы 4 видно, что разница в средней VA (в logMAR) между 1 и 0,25 м составляет -0,212 — (-0,021) = -0,191, т. е. VA, измеренная на высоте 0,25 м, была бы переведена примерно в 9.На 5 букв меньше, чем VA на расстоянии 1 м. Для сравнения, показатель VA 0,5 м был на 7,5 букв меньше, чем показатель VA 2 м в пилотном исследовании SST. Такой же расчет был выполнен для двух других пар тестовых расстояний. Для пары 1 и 0,5 м разница составляет -0,069 в logMAR или на 3,5 буквы меньше на 0,5 м. В дополнительном исследовании MPS показатели остроты зрения на расстоянии 5 футов (1,5 м) были на 3,2 буквы меньше, чем показатели остроты зрения на расстоянии 10 футов (3 м). Для пары 1 и 0,33 м разница, полученная в исследовании Гизе, составляет -0,105 в logMAR, что составляет разницу примерно в 5 букв.По сравнению с пилотным исследованием LDT наблюдаемая разница в баллах VA составила 7,3 буквы. Все 3 отличия VA от 3 пар тестовых расстояний в исследовании Giese были близки к наблюдаемым различиям в оценках VA в пилотном исследовании SST, вспомогательном исследовании MPS и пилотном исследовании LDT.

Несмотря на сходство с нашими выводами, необходимо сделать 2 оговорки. Во-первых, как указывалось ранее, пары тестовых расстояний, выбранные из отчета Гизе, не были такими же, как те, которые использовались в трех исследованиях.Расхождение между оценками ВА, полученными на двух тестовых дистанциях, может зависеть не только от соотношения тестовых дистанций, но и от самих тестовых дистанций. Во-вторых, VA была представлена в статье Гизе в визуальной десятичной шкале, которая представляет собой десятичное значение дроби Снеллена. Следовательно, его средний балл VA был средним значением VA во фракции Снеллена. Хотя мы можем преобразовать VA в дроби Снеллена в эквивалентный logMAR, взяв log ₁₀ обратной дроби Снеллена, преобразованная средняя фракция Снеллена в logMAR не совпадает со средней VA в logMAR.Первое — это среднее арифметическое, а второе — среднее геометрическое, которое не больше среднего арифметического. Сопоставимая средняя VA из исследования Гизе была бы средней преобразованной визуальной десятичной дробью, которую нельзя было бы рассчитать без исходных данных. Несмотря на 2 предостережения, сравнимые результаты исследования Гизе и 3 сравниваемых исследований представляют собой, по крайней мере, грубое приближение несоответствия VA на разных тестовых расстояниях.

Данные Giese позволяют предположить, что описанное нами явление является реальным, распространенным и не ограничивается глазами с центральными поражениями макулы, при которых пациенты полагаются на эксцентрическую фиксацию при чтении тестовых таблиц.Кроме того, молодой возраст испытуемых в исследовании Гизе, по-видимому, устраняет фактор трудностей с аккомодацией на более близких расстояниях после коррекции ошибок рефракции, соответствующих используемым более близким расстояниям.

В рандомизированных исследованиях несоответствие, которое может быть вызвано, может не только повлиять на интерпретацию низких показателей VA, но и исказить оценку эффекта лечения, особенно когда результатом является изменение показателей VA. Общее влияние заключается в том, что потеря VA может быть преувеличена. Трудно ответить на вопрос, изменят ли предвзятые оценки изменения VA результаты исследования. Ответ будет зависеть не только от размера несоответствия, но и от метода тестирования, алгоритма оценки, величины и направления наблюдаемых изменений, а также величины интересующего эффекта между видами лечения. Таким образом, эти эффекты следует оценивать в рамках каждого исследования либо теоретически путем моделирования возможных расхождений и результатов с учетом протокола тестирования и подсчета баллов и дизайна исследования, либо эмпирически путем сбора и анализа достаточных данных.

Таким образом, теоретические алгоритмы расчета показателей остроты зрения на разных тестовых расстояниях могут быть удовлетворительными для мониторинга пациентов в целях оказания клинической помощи. Тем не менее, исследователи, занимающиеся разработкой и анализом данных по ОЗ на предмет изменений с течением времени, должны знать о несоответствиях, которые мы наблюдали в 4 различных многоцентровых исследованиях, которые соответствовали опубликованным рекомендациям по измерению и отчетности по ОЗ в клинических исследованиях. Всякий раз, когда необходимы тестовые расстояния менее 2 м, будь то рандомизированное исследование или исследование с другим дизайном, следует предусмотреть возможность оценки согласованности результатов, полученных на разных тестовых расстояниях.Исследователи и читатели исследовательских публикаций должны знать о возможности систематической ошибки, которая может привести к искажению VA или преувеличению величины изменений VA с течением времени. Наши результаты подтверждают необходимость дальнейшего изучения этих вопросов, а также постоянного совершенствования методов клинического измерения VA.

Представлено в печать 5 марта 2002 г.; окончательная редакция получена 31 мая 2002 г.; принято 10 июля 2002 г.

Это исследование было поддержано грантом U10 EY11557 на проведение испытаний субмакулярной хирургии от Национальных глазных институтов Национальных институтов здравоохранения, Бетесда, Мэриленд, и Института Майкла Б.Фонд Panitch Stop AMD [возрастная дегенерация желтого пятна], Балтимор, штат Мэриленд,

Пилотное исследование субмакулярной хирургии было поддержано премиями R21 EY10823 и U10 EY11547 Национального института глаза и Исследовательского фонда субмакулярной хирургии (доноры этого фонда перечислены в отчете о пилотном исследовании субмакулярной хирургии номер 1 ⁷) . Вспомогательное исследование «Макулярная фотокоагуляция» было поддержано Национальным глазным институтом. Пилотное исследование «Лазер для друз» было поддержано IRIS Medical, Маунтин-Вью, Калифорния, и Coherent Medical Group, Санта-Клара, Калифорния.Исследование «Лечение возрастной дегенерации желтого пятна с помощью фотодинамической терапии» было поддержано QLT Inc, Novartis Ophthalmics AG и Novartis Ophthalmics.

Мы благодарны исследователям и спонсорам 4 исследований, из которых мы получили данные.

Автор, ответственный за переписку: Ли Мин Донг, доктор философии, Wilmer Clinical Trials and Biometry, 550 N Broadway, Ninth Floor, Baltimore, MD 21205-2010. Оттиски: Барбара С. Хокинс, доктор философии, Клинические испытания и биометрия Уилмера, 550 N Broadway, Ninth Floor, Baltimore, MD 21205-2010.

1. Бейли ILovie J Новые принципы проектирования буквенных диаграмм остроты зрения. Am J Optom Physiol Opt. 1976;53740- 745Google ScholarCrossref 2.Ferris Флорида IIIКасов А.Бресник GHBailey I Новые таблицы остроты зрения для клинических исследований. Am J Офтальмол. 1982;9491- 96Google Scholar3. Исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии, Фотокоагуляция при диабетическом макулярном отеке: отчет об исследовании раннего лечения диабетической ретинопатии № 1. Арка Офтальмол. 1985;1031796- 1806Google ScholarCrossref 4.

Исследовательская группа по субмакулярной хирургии, Руководство по проведению испытаний субмакулярной хирургии . Спрингфилд, Вирджиния, Министерство торговли США, Национальная служба технической информации, июнь 1998 г.; инвентарный номер NTIS PB98166648

Исследовательская группа по фотокоагуляции желтого пятна, Руководство по изучению фотокоагуляции желтого пятна . Спрингфилд, Вирджиния, Министерство торговли США, Национальная служба технической информации, январь 1991 г.; регистрационный номер NTISPB368/АС.

6. Лечение возрастной дегенерации желтого пятна с помощью фотодинамической терапии (TAP) Исследовательская группа, Фотодинамическая терапия субфовеальной хориоидальной неоваскуляризации при возрастной дегенерации желтого пятна с помощью вертепорфина: результаты двух рандомизированных клинических испытаний за один год — отчет TAP 1. Arch Офтальмол. 1999;1171329- 1345Google ScholarCrossref 7. Submacular Surgery Trials Pilot Study Investigators, Submacular Surgery Trials рандомизированное пилотное исследование лазерной фотокоагуляции по сравнению с хирургическим вмешательством при рецидивирующей хориоидальной неоваскуляризации, вторичной по отношению к возрастной дегенерации желтого пятна, I: офтальмологические результаты: отчет о пилотном исследовании Submacular Surgery Trials номер 1. Am J Офтальмол. 2000;130387- 407Google ScholarCrossref 8.

Магуайр MG Корреляция между измерениями остроты зрения, сделанными на расстоянии пяти и десяти футов: Программа биометрии и эпидемиологии, Национальный глазной институт, Национальные институты здравоохранения. Доклад представлен на втором симпозиуме NEI по эпидемиологии глазных заболеваний, 6 июня 1985 г., Bethesda, Md

Greene. WH Эконометрический анализ. 2nd New York, NY Macmillan Publishing Co1993;694- 706

10.Тобин J Оценка взаимосвязей для ограниченных зависимых переменных. Эконометрика. 1958;2624- 36Google ScholarCrossref 11.Freeman E Аномалии остроты зрения в зависимости от расстояния до стимула. J Opt Soc Am. 1932;22285- 292Google ScholarCrossref 12. Мусылев FI Die Abhängigkeit der Sehschärfe von der Endfernung des Objektes. Acta Ophthalmol. 1937;15216- 234Google ScholarCrossref 13.Monjé МАЛберт JP Über die Sehschärfe bei verschiedenen Entfernungen. Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges. 1970;70291- 293Google Scholar14.Giese WJ Взаимосвязь остроты зрения на разных расстояниях. J Appl Psychol. 1946;3091- 106Google ScholarCrossref

Управление моторикой глаз (раздел 3, глава 8) Неврология онлайн: Электронный учебник по неврологии | Кафедра нейробиологии и анатомии

8.1 Введение

Нормальное зрительное восприятие требует правильного функционирования глазодвигательных систем , которые контролируют положение и движение глаз для фокусировки изображения интересующего объекта (т.е., зрительная мишень) на соответствующих областях сетчатки двух глаз. Например, в дополнение к корректировке размера зрачка и рефракции линзы, аккомодация включает конвергенцию двух глаз для направления на центральную ямку изображения близких объектов. Движения глаз также контролируются, чтобы направлять глаза на визуальную цель и следовать за движениями визуальной цели. Такие движения глаз контролируются системами взгляда .Они координируют движение двух глаз, чтобы изображения на двух сетчатках попадали на соответствующие области бинокулярного поля . Когда это не удается, возникает диплопия (двоение в глазах).

8.2 Экстраокулярные мышцы и их иннервация

Экстраокулярные мышцы выполняют движения глаз и иннервируются тремя черепными нервами . Мышцы прикрепляются к склере глаза одним концом и прикрепляются к костной орбите глаза своими противоположными концами.Сокращение мышц вызывает движение глаз в пределах орбиты. Краниальные нижние двигательные нейроны иннервируют эти мышцы и тем самым контролируют их сокращения.

Рисунок 8.1
Экстраокулярные мышцы правого глаза и их деятельность. Антагонистические действия тянут глаз в противоположных направлениях, тогда как синергетические действия тянут глаз в одном и том же направлении.

А.Экстраокулярные мышцы

Для каждого глаза шесть мышц работают вместе, чтобы контролировать положение и движение глаз. Две экстраокулярные мышцы, медиальная прямая мышца и латеральная прямая мышца , работают вместе, чтобы контролировать горизонтальные движения глаз (рис. 8.1, слева).

Сокращение медиальной прямой мышцы тянет глаз к носу ( приведение или медиальное движение).
Сокращение латеральной прямой мышцы оттягивает глаз от носа ( отведение или боковое движение).

Действия этих двух мышц антагонистичны : одна мышца должна расслабляться, а другая сокращаться для выполнения горизонтальных движений глаз. Четыре другие экстраокулярные мышцы, работающие вместе, контролируют вертикальные движения глаз и вращение глаз вокруг срединной оси орбиты (рис. 8.1, справа). Сокращение

верхняя прямая мышца производит
- возвышение глаза
- мелкие движения: медиальная ротация и приведение
верхняя косая производит
- углубление глаза
- другие движения: медиальная ротация и отведение
нижняя прямая мышца живота производит
- углубление глаза
- мелкие движения: боковая ротация и приведение
нижняя косая производит
- возвышение глаза
- другие движения: боковая ротация и отведение

Чтобы направить взгляд вверх или вниз, две мышцы сокращаются синергетически , когда две мышцы-антагонисты расслабляются.Например, чтобы поднять глаз, глядя прямо вперед, верхняя прямая мышца и нижняя косая мышца сокращаются вместе, а нижняя прямая мышца и верхняя косая мышца расслабляются. Верхняя прямая и нижняя косая мышцы, работая вместе, тянут глаз вверх, не вращая глаз. Чтобы надавить на глаз при взгляде прямо вперед, нижняя прямая мышца и верхняя косая мышца сокращаются вместе, а верхняя прямая мышца и нижняя косая мышца расслабляются. Нижняя прямая мышца и верхняя косая мышца, работая вместе, тянут глаз вниз, не вращая его.

B. Экстраокулярные мышечные эфференты

Три черепных моторных ядра обеспечивают эфферентный контроль экстраокулярных мышц. Активация моторных нейронов вызывает сокращение иннервируемых мышц.

Отводящее ядро
- посылает свои аксоны в отводящий (VI черепной) нерв
- контролирует латеральную прямую мышцу ипсилатерального глаза.
Блоковое ядро
- отправляет свои аксоны в блоковый (IV черепной) нерв
- контролирует верхнюю косую косую мышцу контралатерального глаза.
Глазодвигательный комплекс содержит ядра, которые
- посылают аксоны в глазодвигательный (III черепной) нерв
- контрольный
  - верхний леватор века обоих глаз
  - экстраокулярные мышцы, к которым относятся
    - медиальная прямая мышца ипсилатерального глаза,
    - нижняя косая мышца ипсилатерального глаза
    - нижняя прямая мышца ипсилатерального глаза
    - верхняя прямая мышца контралатерального глаза ¹ .

C. Контроль верхних двигательных нейронов

Рисунок 8.2
Аксоны отводящих вставочных нейронов перекрещиваются и проходят по медиальному продольному пучку к контралатеральному глазодвигательному ядру, возбуждая двигательные нейроны, контролирующие медиальную прямую мышцу глаза, контралатеральную отводящему ядру.

Двигательные нейроны, контролирующие мышцы-синергисты и антагонисты, должны координировать свою деятельность, чтобы производить желаемые движения глаз. В отводящем ядре находится отводящих интернейронов , которые посылают свои аксоны в контралатеральный медиальный продольный пучок (MLF). Они поднимаются в MLF и заканчиваются на глазодвигательных нейронах, контролирующих медиальную прямую мышцу (рис. 8.2). Отводящие интернейроны координируют активность ипсилатеральной латеральной прямой мышцы живота с активностью контралатеральной медиальной прямой мышцы живота.Например, возбуждение двигательных нейронов в левом отводящем ядре приведет к сокращению левой латеральной прямой мышцы живота и отведению левого глаза (т. е. к движению левого глаза влево). Возбуждение интернейронов в левом отводящем ядре будет возбуждать нейроны в правом глазодвигательном ядре, которые иннервируют правую медиальную прямую мышцу. Сокращение правого медиального отдела приводит к приведению правого глаза (т. е. к перемещению правого глаза к левому). Следовательно, и правый, и левый глаза будут направлены влево при возбуждении левого отводящего ядра.

Взаимосвязи между блоковым ядром и глазодвигательным ядерным комплексом координируют их активность, обеспечивая движение глаз вверх и вниз. Эти соединяющиеся аксоны, по-видимому, проходят вместе с волокнами позвоночно-спинномозгового тракта (то есть они не проходят в медиальном продольном пучке).

8.3 Стабилизация взгляда: движения глаз, противодействующие движению головы

Существует два функциональных класса движений глаз (таблица I): те, которые стабилизируют глаз, когда голова движется или кажется, что она движется (стабилизация взгляда), и те, которые удерживают изображение зрительной цели сфокусированным на центральной ямке (a.ka, фовеация), когда зрительная цель изменяется или перемещается (перемещение взгляда). При движении головы работают две системы стабилизации взора: вестибулоокулярная и оптокинетическая. Вестибулоокулярные и оптокинетические движения являются сопряженными движениями, при которых оба глаза движутся в одном направлении.

Таблица I Классификация движений глаз
Тип движения глаз	Функция
Вестибуло-окуляр	Стабилизация взгляда
Вестибуло-окуляр	Инициируется вестибулярными механизмами при кратковременных/быстрых движениях головы
Оптокинетический (рудиментарный у человека)	Инициация зрительными механизмами при медленном движении головы
Вергенция	Переключение взгляда
Вергенция	Регулировка для различных расстояний просмотра
Гладкая погоня	Следует за движущейся визуальной целью
Саккада	Направляет взгляд на визуальную цель

А.Вестибулоокулярные рефлексы

Вестибулоокулярные рефлексы вызывают движения глаз, которые компенсируют движения головы, регистрируемые вестибулярной системой. В предыдущих главах вы узнали, как вестибулярная система улавливает движения головы и инициирует вестибуло-окулярные реакции.

B. Оптокинетический нистагм

Вызывается оптокинетический нистагм

медленными движениями головы, незамеченными вестибулярной системой,
путем перемещения объектов, создающих иллюзию движения головы (например,г., чередующиеся полосы светлых и темных линий, вращающиеся вокруг головы зрителя)
для коррекции небольших спонтанных движений глаз

Обратите внимание, что оптокинетический нистагм представляет собой зрительно-окулярную реакцию, вызванную перемещением зрительных стимулов по полю зрения. Вестибулярный нистагм — это вестибулоокулярная реакция, вызванная вестибулярным стимулом (то есть ускорением движения головы). У людей система плавного слежения преобладает в создании движений глаз, которые отслеживают движущиеся визуальные цели.Поскольку оптокинетическая система человека является рудиментарной, она не будет рассматриваться в этой лекции.

8.4 Перемещение взгляда: движения глаз для фокусировки изображения на фовеа

Во время фовеации функционируют три системы переключения взгляда: плавное слежение , которое направляет глаза, чтобы следовать за движущейся визуальной целью; саккада , которая направляет взгляд на зрительную цель; и вергенция , которая изменяет угол между двумя глазами, чтобы приспособиться к изменениям расстояния от визуальной цели.Мы рассмотрели нейронный контроль конвергенции во время аккомодации в предыдущей лекции.

А. Произвольные саккады

Произвольные или управляемые саккады — это движения глаз, инициированные для привлечения интересующего объекта в поле зрения или инициированные по указанию (например, по команде «глаза влево»). Саккады состоят из коротких, быстрых, отрывистых (баллистических) движений по заданной траектории, направляющих взгляд на какую-либо зрительную цель.

Схема произвольных саккад

Нейроны лобного поля глаза (рис. 8.3)

участвуют в инициировании произвольных саккад, которые определяют местонахождение и фокусируются на конкретном интересующем объекте.
расположены сзади в средней лобной извилине.
вычислить направление и амплитуду саккады.
направляют свои аксоны во внутренней капсуле, ножках большого мозга и кортико-тектальном тракте в средний мозг, где они перекрещиваются и заканчиваются в верхнем бугорке.

нейронов верхнего бугра

также получают афферентную информацию от
- сетчатки через плечо верхнего двухолмия
- нижние холмики (слуховые)
- теменная (зрительная ассоциация) область
на основании афферентной информации корректировать и посылать сигналы управления амплитудой и направлением саккад в вертикальный и горизонтальный центры взора
посылают свои аксоны к центрам взора внутри позвоночно-спинномозгового тракта (т.д., не в медиальном продольном пучке)

Вертикальный взор

расположен в ретикулярной формации среднего мозга ²
непосредственно контролирует нижние двигательные нейроны глазодвигательного и блокового ядер

Рисунок 8.3
Цепь произвольных саккад. Фронтальное поле глаза генерирует командные сигналы, которые инициируют движение глаз в противоположном направлении (т.д., справа на этом рисунке). Сигнал направляется в верхние двухолмия и хвостатое ядро. Верхнее двухолмие, в свою очередь, посылает управляющие сигналы центрам взора в среднем мозге и ретикулярной формации моста. Задняя теменная кора, часть дорсального зрительного потока, определяет, была ли достигнута зрительная цель, и посылает корректирующие сигналы в лобное поле глаза и верхнее двухолмие, когда зрительная цель не попадает в поле зрения. Структуры базальных ганглиев, хвостатое ядро и черная субстанция, помогают регулировать действие верхних двухолмий.

Горизонтальный взор

называется ретикулярной формацией парамедианного моста (PPRF)
имеет прямой контроль над нижними двигательными нейронами и интернейронами отводящего нерва
- Напомним, что ядро отводящего нерва содержит
  - нижних двигательных нейронов, которые посылают свои аксоны в ипсилатеральном отводящем нерве к латеральной прямой мышце
  - интернейроны, которые посылают свои аксоны в контралатеральном медиальном продольном пучке к глазодвигательным нейронам, контролирующим медиальную прямую мышцу

Ядра базального ганглия

модулируют активность верхнего двухолмия ³
хвостатое тело, получает возбуждающие импульсы от лобного поля глаза и посылает тормозные импульсы в черное вещество ⁴
, черная субстанция, оказывает тормозящее воздействие на верхнее двухолмие, но ингибируется хвостатым ядром.⁵

верхнее двухолмие может инициировать и контролировать саккады независимо от входного сигнала от лобного поля глаза . Однако сигналы управления моторикой, инициируемые лобным полем глаза и верхним холмиком, различаются по функциям.

В норме лобное поле глаза инициирует произвольные и управляемые памятью саккады,
, тогда как верхнее двухолмие инициирует рефлекторно-ориентирующие саккады.

Однако при повреждении лобного поля глаза верхнее двухолмие компенсирует потерю после короткого периода дисфункции. Например, повреждение правого лобного поля глаза приводит к временной неспособности произвольно смотреть влево.

Афферентный контроль произвольных саккад

Поскольку произвольные саккады , как правило, не инициируются зрительными стимулами, афферентный зрительный контроль происходит только постфактум.То есть зрительная система (т. е. задняя теменная зрительная ассоциативная кора ⁶ на рис. 8.3) используется для определения того, была ли саккада успешной для отображения желаемого объекта. Следовательно, саккады состоят из серии коротких быстрых движений глаз, за которыми следует проверка зрительной системой того, находится ли в поле зрения желаемая визуальная цель, за которой может следовать еще одна серия коротких движений глаз для определения местоположения визуальной цели. . Повторяющаяся последовательность коротких, быстрых движений глаз и проверка изображения до тех пор, пока зрительная цель не окажется в поле зрения, характеризует саккады.

B. Гладкая погоня

Плавное преследование (отслеживание) — это движение глаз, вызванное движущейся визуальной целью, за которым глаза следуют добровольно или по указанию (например, просьба «следить за движущейся ручкой»). Движения преследования описываются как произвольные, плавные, непрерывные, сопряженные движения глаз, скорость и траектория которых определяются движущейся визуальной целью. Отслеживая движение визуальной цели, глаза сохраняют сфокусированное изображение цели в центральной ямке.Обратите внимание, что для инициации этого движения глаз требуется визуальный стимул (движущаяся визуальная цель).

Цепь гладкой погони

Височное поле глаза нейронов у приматов (части полей Бродмана 39 или MST-медиальная верхняя височная извилина и 37 или MT-средняя височная извилина.

, как полагают, участвуют в инициировании и управлении плавными следящими движениями глаз ⁷ (рис. 8.4)
вычислить направление и скорость движущейся визуальной цели.⁸
соответствуют нейронам в верхней височно-нижней теменной области у человека. То есть повреждение височно-теменных областей у человека вызывает симптомы, сходные с теми, что возникают при повреждении MT и MST у нечеловеческих приматов.
посылают свои аксоны в дорсолатеральное ядро моста (DLPN).

Фронтальное поле глаза нейрона, однако

появляется для инициации плавного преследования — по запросу нейронов височного поля глаза
также посылают свои аксоны в дорсолатеральное ядро моста

Дорсолатеральное ядро моста

вычисляет направление и скорость движения глаз (преследование), необходимые для соответствия направлению и скорости движущейся визуальной цели
аксоны перекрещиваются и оканчиваются в контралатеральном мозжечке ⁹

Мозжечок

посылает свои аксоны к вестибулярным ядрам

Вестибулярные ядра

посылают аксоны к отводящему, блоковому и глазодвигательному ядрам через медиальный продольный пучок
управление плавными следящими движениями глаз — для височного поля глаза

Следовательно, вестибулярные ядра помогают координировать деятельность мышц-антагонистов, участвующих в движениях глаз при плавном преследовании и вестибулоокулярных рефлексах.¹⁰

Обратите внимание, что в горизонтальном плавном проводящем пути задействованы два перекреста (двойные пересечения) (т. е. аксоны DLPN и аксоны вестибулярных ядер, обеспечивающие возбуждающий вход в отводящее ядро). Следовательно, командные сигналы, генерируемые корковыми нейронами MST и MT, приводят к выполнению плавного следящего движения глаз в направлении, ипсилатеральном по отношению к этим нейронам коры. Обычно команда, генерируемая левыми MST- и MT-кортикальными нейронами, приводит к тому, что оба глаза отслеживают движение объекта, движущегося влево.

Рисунок 8.4
Путь плавного преследования. Височное поле глаза посылает сигналы дорсолатеральным ядрам моста, указывая направление и скорость движения зрительной цели. Дорсолатеральные ядра моста определяют направление и скорость движения глаз, необходимые для тракции зрительной цели, и посылают эту информацию ядрам черепных нервов через мозжечок и вестибулярные ядра.То есть этот путь задействует вестибуло-окулярный контур для управления плавными следящими движениями глаз. Фронтальное поле глаза, по-видимому, инициирует, но не направляет движение глаз «по запросу» височного поля глаза.

8.5 Клинические признаки повреждения глазодвигательных систем

Повреждение нижних мотонейронов, иннервирующих экстраокулярную мышцу, приводит к вялому параличу мышцы, тогда как повреждение верхних мотонейронов вызывает дефицит только избирательных типов движений (напр.г., плавное преследование).

А. Нижние двигательные нейроны

Повреждение моторных нейронов экстраокулярной мышцы приводит к параличу мышцы, который часто проявляется как косоглазие (несовмещение двух глаз). В состоянии покоя (при попытке смотреть прямо перед собой) денервированный глаз отклоняется от своего нормального положения под действием безальтернативной работы мышцы-антагониста. Косоглазие может привести к двоению в глазах ( диплопия ), потому что изображение, попадающее на сетчатку каждого глаза, будет из несоответствующих областей бинокулярного поля зрения.Когда пациент закрывает один глаз, двойное изображение сменяется одинарным.

Поражение глазодвигательного нерва. Поскольку мы уже затрагивали эту тему в предыдущей лекции, будет представлено краткое изложение влияния поражения глазодвигательного нерва на движения глаз.

Все экстраокулярные мышцы, кроме латеральной прямой и верхней косой, будут денервированы и парализованы, и пациент не сможет поднять или привести глаз ипсилатерально к поврежденному глазодвигательному нерву.
Иннервация верхней мышцы века и цилиарного ганглия (постганглионарная парасимпатическая иннервация сфинктера радужной оболочки и цилиарных мышц) также будет утрачена. Следовательно, в денервированном глазу будет птоз, расширенный зрачок и боковое косоглазие.

Рисунок 8.5
Наблюдайте за реакцией пациента на команды кнопок управления.
Символы: Стрелка указывает направление движения глаз. Символ «плюс» представляет положение глаза, которое не отклонилось от среднего положения.

При поражении левого глазодвигательного нерва

в покое глаз отклонен вниз и латерально (вдавлен и отведен) — латеральное косоглазие — потому что латеральная прямая мышца не встречает сопротивления.
при попытке взгляда вправо левая медиальная прямая мышца не будет сокращаться для приведения левого глаза (т.е., он не будет перемещать глаз медиально к носу).

Следовательно, в покое и при попытке взгляда в правую сторону боковое косоглазие приводит к диплопии. При попытке привести глаз (т. е. посмотреть вправо или во время конвергенции) левая латеральная прямая мышца расслабляется, и левый глаз отклоняется к средней линии, но не дальше ее.

Повреждение блокового нерва. При поражении блокового нерва симптомы выражены слабо. Движение глаз вниз и в стороны может быть ослаблено и может вызвать диплопию при чтении или спуске по лестнице.Голова пациента может быть запрокинута из-за того, что поврежденный глаз вывернут (т. е. повернута, верхняя часть глаза отклонена от носа) и слегка приподнята из-за паралича верхней косой мышцы. Наклон головы от пораженного глаза приводит зрительную ось частично парализованного глаза в соответствие со зрительной осью здорового глаза.

8.6 Клинический пример №1

Симптомы. 65-летний мужчина поступил с медиальным косоглазием левого глаза (рис. 8.6, отдых) и не может двигать левым глазом влево (рис. 6, слева). Его правый глаз имеет нормальную подвижность и его зрачковые рефлексы в норме. У него нормальное зрение на оба глаза. У него нормальная чувствительность лица и тела, других двигательных симптомов нет.

Рисунок 8.6
Наблюдайте за реакцией пациента на команды кнопок управления. Символы: Стрелка указывает направление движения глаз. Символ «плюс» представляет собой глаз, который не отклонился от среднего положения.

Вы заметили, что пациент

имеет левое медиальное косоглазие
имеет ограниченную подвижность левого глаза (т. е. он смещается к середине, когда он пытается посмотреть влево)
не может полностью отвести левый глаз
может двигать правым глазом во всех направлениях.

Вы пришли к выводу, что его функциональная потеря

не сенсорный
затрагивает только один глаз
может поражать экстраокулярную мышцу или ее нижние двигательные нейроны

Сторона и уровень повреждения: как его симптомы

не затрагивает функции ствола головного мозга
ограничен левым медиальным косоглазием

вы заключаете, что ущерб связан с

латеральная прямая ИЛИ
отводящий нерв
левая сторона (т.д., симптомы ипсилезиональные)

Электрофизиологические тесты показывают, что левая латеральная прямая мышца живота реагирует (т. е. в норме). Вы заключаете, что левый отводящий нерв был поврежден.

Повреждение отводящего нерва. Боковая прямая мышца будет денервирована и парализована, и пациент не сможет отводить глаз. Например, если левый отводящий нерв поврежден, левый глаз не будет полностью отводиться (отходить от носа, влево, латерально).При попытке смотреть прямо перед собой левый глаз будет отклоняться медиально к носу (медиальное или носовое косоглазие ) из-за беспрепятственного действия медиальной прямой мышцы левого глаза. При попытке посмотреть влево левый глаз может отклониться к средней точке, но не дальше ее, потому что медиальная прямая мышца левого глаза расслаблена. Пациент может жаловаться на двойное или нечеткое зрение (диплопию) при взгляде в ипсильсиональную сторону (то есть влево) или при взгляде прямо вперед.

B. Верхние моторные нейроны

Повреждение верхних двигательных нейронов не приводит к вялому параличу. Однако мышца не активируется в ответ, обычно контролируемый верхним мотонейроном (например, произвольные саккады, контролируемые лобным полем глаза). Тем не менее, мышца будет выполнять рефлекторные реакции (например, конвергенцию во время аккомодации или нистагм при вращении головы) и реакции, контролируемые другими интактными глазодвигательными цепями.

8.7 Клинический пример № 2

Симптомы.У 65-летнего мужчины левое медиальное косоглазие, и он не может двигать обоими глазами влево (рис. 8.7). Его зрение и зрачковые рефлексы на обоих глазах в норме. У него нормальная чувствительность лица и тела, других двигательных симптомов нет.

Рисунок 8.7
Наблюдайте за реакцией пациента на команды кнопок управления. Символы: Стрелка указывает направление движения глаз. Символ «плюс» представляет положение глаза, которое не отклонилось от среднего положения.

Вы заметили, что пациент

имеет левое медиальное косоглазие
имеет ограниченную подвижность левого глаза (т. е. он смещается к середине, когда он пытается посмотреть влево)
не может полностью отвести левый глаз
не может повернуть оба глаза влево.

Вы заключаете, что его функциональные потери

не являются сенсорными
затрагивают оба глаза
может вовлекать верхние и нижние двигательные нейроны

Сторона и уровень повреждения: Поскольку его симптомы связаны с

медиальное косоглазие левого глаза
невозможность выполнения бокового сопряженного взгляда влево
функции ствола головного мозга

вы заключаете, что ущерб связан с

отводящие двигательные нейроны
интернейроны отводящего нерва (нарушение сопряженного бокового взгляда)
левая сторона (т.д., симптомы паралича левого глаза ипсильсиональны)

Визуализирующие исследования нервной системы указывают на небольшой инфаркт (т. е. лакунарный инсульт) в области левого лицевого холмика. Вы заключаете, что поврежденная область включает левое отводящее ядро.

Повреждение отводящего ядра. Результатом является аномалия сопряженных горизонтальных движений глаз, называемая латеральным параличом взора . Когда глаза находятся в состоянии покоя, имеется медиальное косоглазие в глазу, ипсилатеральном к повреждению (указывающее на повреждение отводящего двигательного нейрона).Во время попытки бокового взгляда оба глаза не могут перемещаться за среднюю линию в ипсильсиональном направлении (т. е. в сторону повреждения). Поскольку левые отводящие вставочные нейроны посылают аксоны к правым глазодвигательным нейронам, иннервирующим медиальную прямую мышцу правого глаза (рис. 8.2), невозможность выполнения бокового взгляда влево свидетельствует о поражении отводящего ядра. Попытка бокового взгляда в противоположном направлении (от поврежденной стороны) успешна. Обратите внимание, что по мере того, как нижние двигательные нейроны (т.е., отводящие двигательные нейроны), а также центр управления моторикой (т. е. отводящие интернейроны), повреждаются как рефлекторные, так и произвольные движения глаз в горизонтальной плоскости.

Пример эффекта повреждения медиального продольного пучка представлен в Приложении.

8.8 Клинический пример №3
Симптомы. 65-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи, потому что он внезапно потерял способность говорить и не мог двигать правой стороной тела или лицом.Он был описан как правша и принимал антигипертензивные препараты. При осмотре выявлена слабость в правом лице, отсутствие движений в правой руке и слабость в правой ноге с симптомом Бабинского. Его речь была неразговорчивой. Он не мог двигать глазами вправо, когда его просили «посмотреть вправо» (рис. 8.8). Он мог двигать глазами в других направлениях. Чувствительность по телу и лицу снижена справа. Его зрение и слух оказались в пределах нормы.
Рисунок 8.8
Наблюдайте за реакцией пациента на команды кнопок управления. Обратите внимание на команду «смотреть прямо», этот пациент демонстрирует «предпочтение левого взгляда», когда глаза находятся в состоянии покоя. Символы: Стрелка указывает направление движения глаз. Символ «плюс» представляет положение глаза, которое не отклонилось от среднего положения.
Вы заметили, что глаза пациента
направлены влево в состоянии покоя (т. е. демонстрируют предпочтение левого взгляда)
иметь полную мобильность при взгляде вверх-вниз и влево
не могут двигаться вместе вправо (т.д., оба глаза останавливаются в среднем положении).
Вы пришли к выводу, что его функциональная потеря
не сенсорный
включает правостороннюю гемиплегию (т. е. он не может двигать правым телом или лицом)
включает афазию Брока (т. е. его речь не беглая)
включает невозможность бокового взгляда вправо обоими глазами
Сторона и уровень повреждения: как его симптомы
не затрагивает нижние двигательные нейроны или мышцы
включают верхние двигательные нейроны (т.д., сопряженные боковые движения глаз)
включают корковые функции (т. е. гемиплегию и афазию)
вы заключаете, что ущерб связан с
каудальная часть лобной коры, включая лобное поле глаза
левая сторона (т. е. потеря правого бокового взгляда и правая гемиплегия и афазия)
Нейронные визуализирующие исследования указывают на инфаркт ветвей медиальной мозговой артерии, кровоснабжающей латеральную поверхность левой лобной коры.
Повреждение цепи произвольных саккад. Поражение лобного коркового поля глаза и среднего мозга (верхнего двухолмия) вызывает произвольные и рефлекторные саккады, особенно в горизонтальной плоскости. Сразу после одностороннего повреждения лобного коркового поля глаза возникает неспособность произвольно инициировать горизонтальное движение глаз в направлении, противоположном (от) стороне поражения. То есть сразу после поражения правой лобной доли оба глаза не могут произвольно перемещаться влево за срединную линию.Однако при вестибулярной стимуляции оба глаза будут двигаться влево за срединную линию. Оба глаза также могут быть направлены в сторону, ипсилатеральную поражению, и могут иметь тенденцию отклоняться в сторону поражения, когда глаза находятся в состоянии покоя. Дефицит исчезает со временем, если повреждение локализовано в лобном корковом поле глаза и не затрагивает верхнее двухолмие.
8.9 Клинический пример № 4
Симптомы. В реанимационное отделение доставлен мужчина 55 лет. Он был толстым и, как сообщается, обычно правшой, заядлым курильщиком и пьяницей.Он потерял сознание во время игры в баскетбол, а когда очнулся, выглядел растерянным. При осмотре в отделении неотложной помощи он был в сознании, но не выполнял никаких команд и не мог повторить. Он мог имитировать жесты и мог произвольно смотреть влево и вправо (рис. 8.9). Его глаза проследили за ручкой, двигавшейся справа от него плавным движением вдогонку. Тем не менее, его движения глаз стали отрывистыми и баллистическими в середине, когда он пытался следить за ручкой, когда она двигалась влево от него.
Рисунок 8.9
Наблюдайте за реакцией пациента на команды кнопок управления. Обратите внимание на команду «смотреть прямо»: в состоянии покоя глаза пациента имеют тенденцию к блужданию. Также обратите внимание на команду «посмотри влево», глаза пациента имеют тенденцию двигаться скачкообразно, как шаг. Символы: Стрелка указывает направление движения глаз. Символ «плюс» представляет положение глаза, которое не отклонилось от среднего положения.

Вы замечаете, что глаза пациента
имеет тенденцию двигаться в состоянии покоя
иметь полную подвижность при выполнении саккад
не может плавно отслеживать визуальную цель, движущуюся слева от него
Вы пришли к выводу, что его функциональная потеря
не сенсорный
включает афазию Верника (т.д., нарушение понимания и невозможность повторения)
включает отказ плавного преследования влево
Сторона и уровень повреждения: как его симптомы
не затрагивает нижние двигательные нейроны или мышцы
вовлекают верхние двигательные нейроны (т. е. сопряженные боковые движения глаз)
включают корковые функции (т. е. афазию)
вы заключаете, что ущерб связан с
височно-теменная кора, включая зону Верника
левая сторона (т.д., афазия и отсутствие плавного преследования влево)
Визуализирующие исследования нервной системы указывают на инфаркт ветвей левой средней мозговой артерии, кровоснабжающих каудальную часть верхней височной извилины и нижнюю теменную извилину.
Повреждение схемы плавного слежения: Повреждение височного поля глаза вызывает дефицит способности фиксировать объекты и отслеживать их. Попытки зафиксировать цель будут подорваны сильной неустойчивостью и блужданием глаз.Отслеживающие движения скорее прерывистые, чем плавные, когда пытаются следовать за объектом, движущимся в направлении (ипсилатерально) к стороне поражения. Обратите внимание, что схема плавного слежения включает в себя двойное пересечение, а височное поле глаза контролирует ипсилатеральные движения глаз (т. е. правая кора контролирует плавное слежение вправо). Когда височное поле глаза повреждено, два глаза могут следовать за визуальной целью в ипсильсиональном направлении; но делает это, используя схему произвольных саккад.То есть, если лобные кортикальные поля глаза не повреждены, глаза могут произвольно перемещаться (направляемая саккада) к интересующему объекту, ипсилатеральному по отношению к нарушению. Однако в этом случае движения будут отрывистыми, в отличие от движений глаз при плавном преследовании. Отслеживание визуальных целей, противоположных поражению, будет плавным.
8.10 Резюме
В этой главе рассматриваются способы, которыми произвольные движения глаз инициируются активностью коры головного мозга и включают в себя больше структур, контролирующих моторику глаз, чем простые глазные рефлексы.Области коры инициируют движения глаз и работают через стволовые глазодвигательные центры, вызывая реакцию, т. е. между корой головного мозга и экстраокулярными двигательными ядрами существует нет прямых связей. Система плавного слежения задействует ядро моста, мозжечок и вестибуло-окулярный рефлекторный путь для выполнения движений глаз для захвата зрительных целей. Система произвольных саккад аналогична другим системам произвольной моторики в том, что касается областей лобной коры, чтобы инициировать реакцию, и косвенно влияет на моторные нейроны через низшие структуры, контролирующие моторику (т.д., вертикальный и горизонтальный центры взора). Центры взора координируют и контролируют активность двигательных нейронов, гарантируя, что экстраокулярные мышцы действуют синергетически, производя сопряженные саккады.
Проверьте свои знания
Парамедианная ретикулярная формация моста участвует в каком из следующих процессов?
А. Вестибулярный нистагм
B. Оптокинетический нистагм
С.Саккады
D. Плавное преследование
E. Размещение
Парамедианная ретикулярная формация моста участвует в каком из следующих процессов?
A. Вестибулярный нистагм Ответ НЕВЕРНЫЙ.
Вестибулярный нистагм вызывается стимуляцией вестибулярных рецепторов и затрагивает структуры вестибулоокулярного пути ответа.
B. Оптокинетический нистагм
С. Саккады
D. Плавное преследование
E. Размещение
Парамедианная ретикулярная формация моста участвует в каком из следующих процессов?
А. Вестибулярный нистагм
B. Оптокинетический нистагм Это НЕВЕРНЫЙ ответ.
Эти движения глаз вызываются медленно движущимися визуальными объектами.
С. Саккады
D. Плавное преследование
E. Размещение
Парамедианная ретикулярная формация моста участвует в каком из следующих процессов?
А. Вестибулярный нистагм
B. Оптокинетический нистагм
C. Саккады Это ПРАВИЛЬНЫЙ ответ!
Нейроны лобного поля глаза посылают управляющие сигналы в парамедиальную ретикулярную формацию моста для произвольных горизонтальных движений глаз (т.д., направить взгляд на интересующий объект или дать команду направить взгляд влево или вправо).
D. Плавное преследование
E. Размещение
Парамедианная ретикулярная формация моста участвует в каком из следующих процессов?
А. Вестибулярный нистагм
B. Оптокинетический нистагм
С. Саккады
Д.Плавное преследование Этот ответ НЕВЕРЕН.
Парамедиальная ретикулярная формация моста не является частью пути гладкого преследования, который включает дорсальные ядра моста, мозжечок и структуры вестибулоокулярного пути.
E. Размещение
Парамедианная ретикулярная формация моста участвует в каком из следующих процессов?
А. Вестибулярный нистагм
Б.Оптокинетический нистагм
С. Саккады
D. Плавное преследование
E. Размещение Этот ответ НЕВЕРЕН.
Парамедиальная ретикулярная формация моста не является частью нейронной цепи аккомодации. Например, он не участвует в сближении двух глаз.

57-летний мужчина, у которого в прошлом было высокое кровяное давление, просыпается от ужасной головной боли.Его глаза имеют тенденцию блуждать, и когда его просят проследить за ручкой, движущейся слева от него, оба глаза двигаются короткими отрывистыми шажками. Напротив, оба глаза двигаются плавно, когда его глаза следят за ручкой, движущейся справа от него. Учитывая анамнез пациента, назначается рентгенологическое исследование, чтобы определить, имел ли место инсульт. Исследование определяет область инфаркта, чтобы включить что из следующего?
A. Левый отводящий нерв
B. Левый медиальный продольный пучок
С.Правая лобная доля
D. Правая височная доля
E. Левая височная доля
57-летний мужчина, у которого в прошлом было высокое кровяное давление, просыпается от ужасной головной боли. Его глаза имеют тенденцию блуждать, и когда его просят проследить за ручкой, движущейся слева от него, оба глаза двигаются короткими отрывистыми шажками. Напротив, оба глаза двигаются плавно, когда его глаза следят за ручкой, движущейся справа от него. Учитывая анамнез пациента, назначается рентгенологическое исследование, чтобы определить, имел ли место инсульт.Исследование определяет область инфаркта, чтобы включить что из следующего?
A. Левый отводящий нерв. Это НЕВЕРНЫЙ ответ.
При повреждении левый глаз нельзя было двигать влево даже резкими движениями.
B. Левый медиальный продольный пучок
C. Правая лобная доля
D. Правая височная доля
E. Левая височная доля
57-летний мужчина, у которого в прошлом было высокое кровяное давление, просыпается от ужасной головной боли.Его глаза имеют тенденцию блуждать, и когда его просят проследить за ручкой, движущейся слева от него, оба глаза двигаются короткими отрывистыми шажками. Напротив, оба глаза двигаются плавно, когда его глаза следят за ручкой, движущейся справа от него. Учитывая анамнез пациента, назначается рентгенологическое исследование, чтобы определить, имел ли место инсульт. Исследование определяет область инфаркта, чтобы включить что из следующего?
A. Левый отводящий нерв
B. Левый медиальный продольный пучок Этот ответ НЕВЕРЕН.
Если бы он был поврежден, левый глаз не двигался бы вправо при попытке отслеживать объект, движущийся вправо.
C. Правая лобная доля
D. Правая височная доля
E. Левая височная доля
57-летний мужчина, у которого в прошлом было высокое кровяное давление, просыпается от ужасной головной боли. Его глаза имеют тенденцию блуждать, и когда его просят проследить за ручкой, движущейся слева от него, оба глаза двигаются короткими отрывистыми шажками.Напротив, оба глаза двигаются плавно, когда его глаза следят за ручкой, движущейся справа от него. Учитывая анамнез пациента, назначается рентгенологическое исследование, чтобы определить, имел ли место инсульт. Исследование определяет область инфаркта, чтобы включить что из следующего?
A. Левый отводящий нерв
B. Левый медиальный продольный пучок
C. Правая лобная доля Это НЕВЕРНЫЙ ответ.
Если бы он был поврежден, то не мешал бы плавному преследованию, так как контролирует саккады влево.
D. Правая височная доля
E. Левая височная доля
57-летний мужчина, у которого в прошлом было высокое кровяное давление, просыпается от ужасной головной боли. Его глаза имеют тенденцию блуждать, и когда его просят проследить за ручкой, движущейся слева от него, оба глаза двигаются короткими отрывистыми шажками. Напротив, оба глаза двигаются плавно, когда его глаза следят за ручкой, движущейся справа от него. Учитывая анамнез пациента, назначается рентгенологическое исследование, чтобы определить, имел ли место инсульт.Исследование определяет область инфаркта, чтобы включить что из следующего?
A. Левый отводящий нерв
B. Левый медиальный продольный пучок
C. Правая лобная доля
D. Правая височная доля Это НЕВЕРНЫЙ ответ.
Правая височная доля содержит нейроны, которые контролируют плавное движение вправо.
E. Левая височная доля
57-летний мужчина, у которого в прошлом было высокое кровяное давление, просыпается от ужасной головной боли.Его глаза имеют тенденцию блуждать, и когда его просят проследить за ручкой, движущейся слева от него, оба глаза двигаются короткими отрывистыми шажками. Напротив, оба глаза двигаются плавно, когда его глаза следят за ручкой, движущейся справа от него. Учитывая анамнез пациента, назначается рентгенологическое исследование, чтобы определить, имел ли место инсульт. Исследование определяет область инфаркта, чтобы включить что из следующего?
A. Левый отводящий нерв
B. Левый медиальный продольный пучок
С.Правая лобная доля
D. Правая височная доля
E. Левая височная доля Ответ ПРАВИЛЬНЫЙ!
Нейроны левой височной доли (средняя верхняя и средняя височные извилины) участвуют в обнаружении движения объектов в пространстве и в управлении отслеживанием движений глаз во время плавного преследования. Следящее движение влево отрывистое, потому что лобное поле глаза используется для управления движением глаз при саккадах. Два глаза перемещаются влево, и если объект не находится в поле зрения, глаза совершают еще одну саккаду, чтобы направить их в ожидаемое положение движущегося объекта.

ПРИЛОЖЕНИЕ К СИСТЕМАМ МОТОРА ГЛАЗ И УПРАВЛЕНИЮ
Этот раздел предназначен для тех, кто хочет использовать дополнительные «клинические случаи» для проверки своих знаний о глазодвигательных функциях.
Симптомы. Пациент посещает своего лечащего врача по настоянию жены.Она заметила, что веко его левого глаза слегка опустилось, а лицо раскраснелось. Она опасалась, что у него мог случиться инсульт. При осмотре было отмечено, что его левый зрачок был намного меньше правого (рис. 8.A.1), но реагировал на свет прямо и согласованно. Физикальное обследование определяет, что прикосновение, вибрация, положение и болевые ощущения являются нормальными для всего тела и лица. Других двигательных симптомов нет.
Рисунок 8.A1
Осмотрите глаза пациента при слабом освещении. Также наблюдают за реакцией глаз больного на свет, направленный в левый или правый глаз.
Вы заметили, что у пациента
без потери кожной чувствительности в области лица
отсутствие потери подвижности глаз
миоз (сужение зрачка)
псевдоптоз (легкое опущение век)
промывание левой половины лица
Вы заключаете, что функциональная потеря его левого глаза составляет
не сенсорный
вегетативная двигательная дисфункция
Пораженный(е) путь(и): Вы пришли к выводу, что были затронуты структуры в следующем двигательном пути:
симпатическая иннервация лица
Сторона и уровень повреждения: как эти симптомы
включают только двигательную функцию
включает симпатическую иннервацию
не затрагивают другие функции диэнцефала или ствола мозга
затрагивает только один глаз
включает потерю расширения зрачка
вы делаете вывод, что ущерб
вовлекает аксоны верхнего шейного ганглия
находится в ветви симпатического нерва, иннервирующего лицо
находится слева (т.д., симптомы ипсилезиональные)
Симпатическая иннервация глаза. Синдром Горнера представляет собой совокупность симптомов, включающую миоз, псевдоптоз и энофтальмоз (запавшее глазное яблоко). Он характерен для поражения симпатической иннервации лица, обеспечиваемой верхним шейным узлом. Этот синдром также возникает, когда гипоталамический выход к симпатическим преганглионарным нейронам в боковых рогах на уровне Т1-Т3 прерывается или когда передние корешки Т1-Т3 повреждаются.
Симптомы. Женщина 35 лет жалуется на двоение в глазах при попытке посмотреть вправо. Когда она смотрит прямо вперед, оба ее глаза принимают нормальное положение (рис. 8.A.2). Она может смотреть вверх, вниз и влево обоими глазами. Однако она не может привести левый глаз (т. е. переместить его вправо). Оба ее глаза сходятся, когда визуальная цель приближается к ее глазам. Зрение и зрачковые рефлексы на обоих глазах в норме. У нее нормальная чувствительность лица и тела, других двигательных симптомов нет.
Рисунок 8.A2
Наблюдайте за реакцией пациента на команды кнопок управления. Символы: Стрелка указывает направление движения глаз. Символ «плюс» представляет положение глаза, которое не отклонилось от среднего положения.
Вы видите, что глаза пациента
принять нормальное положение, глядя прямо вперед
иметь полную мобильность при взгляде вверх-вниз и влево
не могут двигаться вместе вправо (т.е., левый глаз перемещается в среднее положение).
сходятся во время размещения
Вы пришли к выводу, что ее функциональная потеря
не сенсорный
отсутствие косоглазия, когда глаза находятся в состоянии покоя
задействует левый глаз только при попытке бокового взгляда вправо
не является параличом бокового взгляда, потому что левый глаз может быть отведен при взгляде влево
не является параличом левой медиальной прямой мышцы живота, потому что левый глаз может быть приведен во время конвергенции и не имеет латерального косоглазия в состоянии покоя.
Сторона и уровень повреждений: Как и ее симптомы
не затрагивают нижние двигательные нейроны или мышцы (т. е. левый глаз может приводить во время конвергенции)
вовлекают верхние двигательные нейроны (т. е. сопряженные боковые движения глаз)
вы заключаете, что ущерб связан с
медиальный продольный пучок (т. е. отводящее ядро не вовлечено)
левая сторона (т.д., симптомы ипсильсиональны для левого глаза)
Визуализирующие исследования нервной системы указывают на демиелинизацию медиального продольного пучка слева.
Повреждение медиального продольного пучка. Медиальный продольный пучок (MLF) представляет собой волокнистый тракт, который частично содержит аксоны вестибулярных ядер и контралатеральные отводящие интернейроны. Поражения MLF приводят к нарушению сопряженных горизонтальных движений глаз, называемому межъядерной офтальмоплегией .Медиальная прямая мышца, ипсилатеральная по отношению к поврежденной MLF, не функционирует во время бокового взгляда в направлении, противоположном поражению. В состоянии покоя оба глаза направлены вперед в «нормальном» положении. Если повреждение одностороннее, оба глаза могут двигаться в ипсилезиональном направлении при попытке латерального взгляда (т. е. влево, если поврежден левый медиальный продольный пучок). Напротив, ипсилезиональный глаз (то есть левый глаз, ипсилатеральный по отношению к отделенному левому тракту) не может перемещаться за среднюю линию во время попытки контралатерального (правого) бокового взгляда.
Рисунок 8.A3
Левый медиальный продольный пучок поврежден и не может проводить возбуждающие сигналы от правых отводящих вставочных нейронов к левым глазодвигательным нейронам, контролирующим левую медиальную прямую мышцу.
Напомним, левая MLF несет аксоны правых отводящих вставочных нейронов к левым глазодвигательным нейронам, которые контролируют медиальную прямую мышцу левого глаза (рис. 8.А.3). Также вспомните, что сокращение медиальной прямой мышцы левого глаза направляет левый глаз назально (т. е. контралатерально вправо).
Оба глаза приводятся при конвергенции, так как аксоны от супраокуломоторной области к глазодвигательным нейронам, контролирующим медиальные прямые мышцы двух глаз, не поражены поражениями MLF.

[1] Обратите внимание, что каждый глазодвигательный нерв контролирует экстраокулярные мышцы своего ипсилатерального глаза, т. е. правый нерв контролирует верхнюю и нижнюю косые, а также верхнюю и нижнюю прямые мышцы правого глаза.
[2] Для любопытных, центр вертикального взора расположен в ростральном интерстициальном ядре медиального продольного пучка и, по некоторым данным, также в интерстициальном ядре Кахаля.
[3] Это все, что вам нужно знать о роли базального ганглия в выполнении глазодвигательных задач.
[4] Нет необходимости запоминать это.
[5] См. сноски 3 и 4 выше.
[6] Вспомним, что задняя теменная кора является частью дорсального зрительного потока, который определяет «где» визуальную сцену (т.д., расположение и движение визуальной цели).
[7]Обратите внимание, что это противоречит Nolte, pg. 521, рис. 21-15, где экстрастриарная кора определяется как направление корковых нейронов, контролирующих плавное слежение.
[8] Вспомните из лекций о зрительной системе, что эти области коры, MST и MT, являются частью зрительной сенсорной цепи, связанной с определением «где» зрительного стимула.
[9] Для любопытных: аксоны DLPN оканчиваются в флоккулах, парафлоккулах и червях мозжечка.
[10] ретикулярная формация парамедианного моста и отводящие интернейроны координируют активность мышц-антагонистов, участвующих в горизонтальных движениях глаз во время саккад.

Зрительный контакт, расстояние и принадлежность к JSTOR
Абстрактный
Предыдущие данные свидетельствуют о том, что зрительный контакт выполняет ряд различных функций при взаимодействии двух человек, одной из наиболее важных из которых является получение обратной связи о реакциях другого человека.Далее постулируется, что зрительный контакт связан с партнерской мотивацией, и что силы приближения и избегания создают равновесный уровень физической близости, зрительного контакта и других аспектов близости. При нарушении одного из них могут возникать компенсаторные изменения в других измерениях. Сообщается об экспериментах, которые предполагают, что люди приближаются к равновесному расстоянию и устанавливают определенный уровень зрительного контакта. Как и предполагалось, зрительный контакт был меньше, а взгляды были короче, чем ближе друг к другу находились два субъекта (где один член каждой пары был сообщником, который непрерывно смотрел на другого).Эффект был наибольшим для пар противоположного пола. В другом эксперименте было обнаружено, что испытуемые будут стоять ближе ко второму человеку, когда его глаза закрыты, как и предсказывала теория.
Информация об издателе
Заявление о миссии Американской социологической ассоциации: Служение социологам в их работе Продвижение социологии как науки и профессии Продвижение вклада и использования социологии в обществе Американская социологическая ассоциация (АСА), основанная в 1905 году, является некоммерческой организацией. членская ассоциация, занимающаяся продвижением социологии как научной дисциплины и профессия, служащая общественному благу.ASA, насчитывающая более 13 200 членов, охватывает социологи, преподаватели колледжей и университетов, исследователи, практиков и студентов. Около 20 процентов членов работают в правительстве, бизнеса или некоммерческих организаций. Как национальная организация социологов, Американская социологическая ассоциация, через свой Исполнительный офис, имеет хорошие возможности для предоставления уникального набора услуги своим членам и способствовать жизнеспособности, видимости и разнообразию дисциплины.Работая на национальном и международном уровнях, Ассоциация направлен на формулирование политики и реализацию программ, которые, вероятно, будут иметь самый широкий возможное влияние на социологию сейчас и в будущем.
.

Оптимальная расстановка мебели в офисе. Как расставить мебель в кабинете? | Советы по выбору мебели от Столплит

Расстановка мебели в офисе: создание рабочего треугольника

Расстановка мебели в офисе: небольшой кабинет и открытый офис

Расстановка офисной мебели: некоторые нюансы

Расстановка офисной мебели: удобство передвижения сотрудников

Расстановка офисной мебели: спрятать провода

Смотрим на мир здоровыми глазами

Урок 21.

Как сохранить зрение за компьютером, с телефоном и вечером за книгой

Памятка о мерах по профилактике коронавируса — ГАУЗ ГКБ 2

Инструкция по профилактике новой коронавирусной инфекции для пациентов

5 ПРАВИЛ при подозрении на коронавирусную инфекцию:

Наденьте маску — защитите себя от гриппа и ОРВИ

Правила дезинфекции мобильных устройств

правила работы с компьютером для детей ☰ Polycent — детский образовательный центр

Гигиена зрения при работе за компьютером

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ ЗРЕНИЯ ПРИ РАБОТЕ НА КОМПЬЮТЕРЕ

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ГЛАЗ (выполняются сидя)

ДОМАШНЕЕ УПРАЖНЕНИЕ ПО ТРЕНИРОВКЕ АККОМОДАЦИИ ПРИ МИОПИИ (БЛИЗОРУКОСТИ) «МЕТКА НА СТЕКЛЕ»

Здоровье по замыслу

Угол фокусировки

Фокусное расстояние

Как измерить остроту зрения вдаль

Цифровое напряжение глаз: распространенность, измерение и улучшение

Abstract

Введение

Использование цифровых устройств

Симптомы и распространенность

Таблица 1

Измерение ССГ

Субъективные методы

Объективная оценка

Критическая частота мерцания-слияния

Моргание и прищуривание

Эффекты аккомодации

Световой рефлекс и размер зрачка

Отягощающие факторы и лечение ССГ

Лечение сухости глаз

Аномалии рефракции и пресбиопия

Аномалии аккомодации и вергенции

Синий свет

Таблица 3

Выводы

Позиционирование монитора: ответы OSH

Предупреждение один

Предупреждение два

Предупреждение третье

Управление моторикой глаз (раздел 3, глава 8) Неврология онлайн: Электронный учебник по неврологии | Кафедра нейробиологии и анатомии

ПРИЛОЖЕНИЕ К СИСТЕМАМ МОТОРА ГЛАЗ И УПРАВЛЕНИЮ

[3] Это все, что вам нужно знать о роли базального ганглия в выполнении глазодвигательных задач.

[4] Нет необходимости запоминать это.

[5] См. сноски 3 и 4 выше.

[9] Для любопытных: аксоны DLPN оканчиваются в флоккулах, парафлоккулах и червях мозжечка.

Зрительный контакт, расстояние и принадлежность к JSTOR

Добавить комментарий Отменить ответ